A nurse is caring for a 70-year-old patient with diabetes and a stage 3 pressure injury on the sacrum. Which nursing intervention should be the highest priority?

Implementing a turning schedule every 2 hours is the highest priority to relieve pressure and prevent further tissue damage in a stage 3 pressure injury. Other options (dressing application, wound cleansing with hydrogen peroxide, skin massage) are secondary or potentially harmful interventions.

護理學核心解析 這道題目在考驗對於壓瘡 (Pressure Injury)護理措施優先順序的判斷，特別是針對一位高風險的老年術後患者。核心原則是：核心！「預防惡化」永遠優先於「傷口處理本身」。

核心概念分析 (Key Concept)
題中患者為82歲，髖骨骨折術後臥床三週，已發展出薦骨 (Sacrum)處的第三期壓瘡。第三期壓瘡的特徵是傷口深度已達皮下組織，可見脂肪組織，但未侵犯筋膜、肌肉或骨骼。此時，持續的壓力是導致組織缺血、缺氧、並使傷口惡化的最主要原因。因此，護理計畫必須以減壓 (Pressure Relief/Redistribution)為最優先的目標。

正確答案依據 (Answer Rationale)
核心！ 選項②「實施每2小時翻身計畫」是最高優先的護理措施。其依據來自於壓瘡形成的病理生理學：壓力、剪力、摩擦力與潮濕是四大主因，其中「壓力」是關鍵。持續壓力超過微血管關閉壓（約32 mmHg）會導致組織缺血壞死。定時翻身能有效解除骨突處的壓力，促進血液回流，是防止現有傷口惡化及預防新傷口產生的基石。這項措施直接針對病因，屬於第一線且最根本的處置。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
① 使用親水性敷料：雖然親水性敷料 (Hydrocolloid dressing) 適用於部分有少量至中度滲液的壓瘡，能創造濕潤癒合環境並自體清創。但這屬於「傷口床準備」的層次，必須在「減壓」這個大前提之下進行才有效。若未解除壓力，再好的敷料也無法阻止組織持續壞死。
混淆注意！ ③ 使用雙氧水清潔傷口：這是過時且有害的作法。雙氧水 (Hydrogen Peroxide) 對新生肉芽組織有細胞毒性，會破壞健康的纖維母細胞，延遲傷口癒合。現代傷口照護原則強調使用生理食鹽水 (Normal Saline)或傷口專用清潔液進行溫和沖洗。
④ 按摩周圍皮膚以促進循環：這是一個常見的迷思！按摩骨突處周圍的皮膚，尤其是已經發紅的區域，會造成皮下組織微小血管的損傷，反而可能加劇組織損傷。正確的作法是「避免按摩」，使用減壓裝置並保持皮膚完整與乾爽。

相關概念整理 (Related Concepts)
壓瘡分期是國考重點：第一期（皮膚完整發紅）、第二期（部分皮層缺損）、第三期（全皮層缺損，可見皮下脂肪）、第四期（全皮層缺損，可見骨骼、肌腱或肌肉）。不可分期（傷口被腐肉或焦痂覆蓋）及深部組織損傷（局部紫色或栗色變色）。護理措施需根據分期調整，但「減壓」是所有分期的共同基礎。
概念整理：壓瘡護理的優先順序：1. 解除壓力（翻身、減壓床墊）> 2. 營養支持（高蛋白、維生素C）> 3. 傷口床準備（清創、控制感染、維持濕潤）> 4. 疼痛控制與心理支持。
一眼看懂！比較表

措施	優先性	原理與注意事項
定時翻身	最高優先	針對病因，預防惡化與新傷。30度側臥，使用減壓枕。
選擇合適敷料	次優先	依滲液量與傷口床狀況選擇（親水性、藻酸鹽、泡棉等）。
溫和清潔傷口	必要步驟	使用生理食鹽水，禁止使用優碘、雙氧水、酒精。
按摩周圍皮膚	禁忌	會造成微血管損傷，加重組織傷害。

護理重點：Braden壓瘡風險評估量表 (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk) 是臨床常用工具，評估六大面向：感官知覺、潮濕度、活動力、移動力、營養、摩擦力/剪力。分數越低，風險越高。此患者在多個項目（活動力、移動力、營養可能）均屬高風險。
記憶技巧：壓瘡護理口訣：「減壓第一，清潔溫和，敷料對症，營養要夠，絕對不按也不搓」。
國考常考重點：1. 壓瘡分期的臨床特徵判讀。2. 各期壓瘡適用的敷料類型。3. 護理措施的優先順序（永遠先考減壓）。4. 錯誤/過時護理措施的辨識（如按摩、使用雙氧水）。
考題變化注意！：此概念可能變化為：「對於一位Braden Scale分數為10分的患者，護理師應優先執行下列何項措施？」答案核心仍是「制定並執行翻身計畫與使用減壓墊」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
在骨科病房，您照顧一位髖骨骨折術後、因疼痛與醫囑而臥床的82歲陳奶奶。護理評估發現其薦骨處有一處第三期壓瘡，滲液中等。陳奶奶食慾不佳，血清白蛋白值為 2.8 g/dL（正常值 >3.5 g/dL）。您該如何規劃整體性的護理？

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment)：使用Braden Scale進行全面評估。詳細記錄壓瘡的位置、分期、大小、深度、滲液性質（顏色、量、氣味）、傷口床組織型態（肉芽、腐肉、壞死）、周圍皮膚狀況。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：短期目標為「一週內壓瘡範圍不再擴大」；長期目標為「促進傷口逐漸癒合」。
3. 護理措施 (Intervention)：
- 核心！ 減壓：立即啟動「每2小時翻身」計畫，並使用高規格減壓床墊（如交替式壓力氣墊床）。翻身時使用減壓枕維持30度側臥，避免90度側臥直接壓迫大轉子。同時教導家屬協助翻身的重要性。
- 營養支持：與營養師合作，提供高蛋白、高維生素C、高鋅的飲食或營養補充品，以糾正低白蛋白血症，為組織修復提供原料。
- 傷口照護：在每次換藥時，使用無菌生理食鹽水溫和沖洗傷口。根據滲液量（此案例為中度），可能選擇能吸收滲液、維持濕潤平衡的敷料，如泡棉敷料 (Foam dressing)或藻酸鹽敷料 (Alginate dressing)。
- 皮膚保護：保持周圍皮膚清潔乾爽，使用皮膚保護劑（如氧化鋅軟膏或皮膚保護膜），預防滲液浸潤造成周圍皮膚破損。
4. 再評估 (Reassessment)：每日評估傷口變化、監測營養指標、並確認翻身計畫是否被確實執行。

病患安全與注意事項 (Precautions)
- 核心！ 絕對禁止按摩發紅區域或骨突處。
- 清潔傷口時，力道務必輕柔，避免造成二次傷害。
- 更換敷料時，需觀察有無感染徵象（如滲液變膿性、異味加重、周圍紅腫熱痛加劇、發燒）。
- 移動病人時，需使用移位輔具（如移位板、床單），避免因拖拉產生剪力。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/項目
急性期/預防惡化	嚴格執行Q2H翻身、使用減壓墊、疼痛控制以利活動。	每班評估皮膚、確認翻身執行。
傷口處置期	溫和清潔、選擇合適敷料、營養介入。	每次換藥記錄傷口特徵（大小、滲液、組織型態）。每週測量血清白蛋白、前白蛋白。
教育與出院準備	教導家屬居家翻身技巧、皮膚檢查、營養攝取與何時就醫。	評估家屬照護能力，安排居家護理訪視。

學長姐的臨床經驗談 「在臨床上，看到壓瘡常常會心急想趕快把傷口處理好，但請記得，就像蓋房子一樣，如果地基（減壓）不穩，上面蓋什麼（敷料）都很容易垮。這位奶奶的案例，我們除了自己每兩小時去翻身，更重要的是要『賦能』給家屬，讓他們了解為什麼要這麼做。有時候，一句『媽媽的皮膚很脆弱，我們一起幫她翻身，她才不會痛』，比任何專業術語都來得有效。把基礎護理學的翻身、擺位、皮膚評估做扎實，你就是病人最重要的守護者！」