護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
您在骨科病房照顧一位78歲因髖部骨折術後臥床的陳伯伯。在執行每兩小時一次的翻身與皮膚檢查時，您發現他的尾骶部有一塊約5元硬幣大小的暗紅色區域，用手指按壓後顏色不會變白，即使讓他側躺幾分鐘後，紅斑依然存在。這就是典型的「不可消退性紅斑」，是壓瘡的起點。
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：立即記錄紅斑的位置、大小、顏色、溫度及病患感覺（有無疼痛、灼熱感）。使用壓瘡分期標準確認為第一期。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：防止紅斑區域惡化為更嚴重的開放性傷口。
3.
護理措施 (Intervention)：
-
核心！ 解除壓力：立即安排使用
高階減壓床墊 (High-specification foam mattress)，並嚴格執行「30度側臥翻身法」，避免該區域再受壓。
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皮膚保護：保持該處皮膚清潔乾燥，可使用皮膚保護膜或保護膏。
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全面評估：重新以布萊登量表評估病患的整體風險，檢視營養狀況（特別是蛋白質與維生素C攝取）。
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團隊溝通：向主治醫師或護理長回報此發現，並記錄於護理記錄中。
4.
再評估 (Reassessment)：每次翻身時密切監測該區域變化，若紅斑擴大、出現水泡或破皮，則表示進入第二期，需啟動傷口照護計畫。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 絕對禁止按摩發紅區域！按摩會對已缺血的脆弱組織造成進一步的微血管損傷。
- 避免使用橡膠圈或甜甜圈型氣墊，因其會造成周圍組織血液循環不良，反而加重問題。
- 翻身時須使用
移位輔具 (Transfer aid)（如移位滑墊）以減少摩擦力和剪力。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測頻率/指標 |
|---|
| 立即處置 | 確認不可消退性紅斑、解除局部壓力（翻身、減壓墊）、記錄 | 立即執行，並於1小時內確認壓力是否完全解除 |
| 持續預防 | 嚴格執行翻身計畫、皮膚清潔保濕、營養支持、使用適當輔具 | 每2小時翻身並檢查皮膚，每日評估營養攝取 |
| 監測與追蹤 | 觀察紅斑是否消退、穩定或惡化（顏色變深、出現水泡） | 每次翻身時評估，每日至少進行一次完整皮膚評估並記錄 |
學長姐的臨床經驗談
「在臨床上，看到不可消退性紅斑就像看到一個黃色警告燈！它告訴我們組織已經在受傷的邊緣了。這時的護理介入至關重要，成功的話，紅斑可能慢慢消退；忽略的話，很快會進展成破皮甚至更深的傷口。記住口訣：『會退不用慌，不退立即防』（可消退性紅斑觀察，不可消退性紅斑立即預防介入）。把皮膚評估當成每次接觸病人的必做功課，尤其是骨突處，這是保護病人最基本也最重要的責任！」