A nurse is caring for an 82-year-old patient who has been bedridden for 2 weeks following hip fracture surgery and has developed a stage 3 pressure injury on the sacrum measuring 4 cm × 3 cm with visible subcutaneous tissue and moderate exudate. Which nursing intervention should be the highest priority to prevent further tissue damage and promote healing?

The highest priority is implementing a turning schedule every 2 hours with pressure-redistributing surfaces to relieve pressure, the primary cause of tissue damage in pressure injuries. Other interventions like dressings or cleansing are secondary without pressure relief.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這道題目在考驗對於壓瘡 (Pressure Injury / Ulcer)護理處置優先順序的判斷。壓瘡的成因核心是壓力 (Pressure)、剪力 (Shear)與摩擦力 (Friction)，其中「壓力」是最主要的致病因子。因此，所有護理措施的基石與最高優先級，必然是核心！解除或減輕壓力源。若未先處理壓力問題，任何傷口照護都將事倍功半，甚至無效。

正確答案依據 (Answer Rationale)：選項④「實施每2小時翻身計畫並使用減壓床墊」直接針對壓瘡的根源——持續性壓力。對於一位髖部骨折術後臥床兩週的老年患者，其薦骨 (Sacrum)已發展至第3期壓瘡，表示組織損傷已深及皮下組織。此時，定時翻身 (Turning schedule)與使用壓力再分布表面 (Pressure-redistributing surfaces)是預防進一步損傷、並為傷口癒合創造條件的首要且必要的措施。這是基於實證護理 (EBN) 的黃金準則。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 「使用親水性敷料並每3天更換一次」：親水性敷料 (Hydrocolloid dressing) 適用於有少量到中度滲出液的傷口，能創造濕潤癒合環境。然而，在未解除根本壓力源的情況下，僅更換敷料是混淆注意！治標不治本的次要措施，無法被視為最高優先級。
② 「將患者短時間置於受壓部位以促進循環」：這是一個完全錯誤且危險的觀念。將壓力直接施加於已受損的組織上，會核心！阻斷微血管血流，加劇組織缺血與壞死，與壓瘡護理原則背道而馳。絕對禁止讓壓瘡傷口再受壓。
③ 「每日兩次使用雙氧水清潔傷口」：這是過時且不建議的傷口清潔方式。過氧化氫 (Hydrogen peroxide)雖有殺菌作用，但同時也會傷害新生的肉芽組織 (Granulation tissue)，延遲傷口癒合。現代傷口照護強調使用無菌生理食鹽水 (Normal saline) 進行溫和清潔。

相關概念整理 (Related Concepts)：壓瘡分期（第3期：全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但未見骨骼、肌腱或肌肉）、老年患者皮膚脆弱性、濕潤傷口癒合理論 (Moist Wound Healing)、減壓裝置的選擇（如：高密度泡棉墊、交替式壓力氣墊床）。
概念整理：壓瘡護理的優先順序永遠是：1. 解除壓力 (Pressure Relief) → 2. 適當清潔與清創 (Cleansing & Debridement) → 3. 選擇合適敷料 (Dressing Selection) → 4. 營養支持 (Nutritional Support)。
一眼看懂！比較表

措施	角色與時機	注意事項
定時翻身與減壓設備	核心！首要、基礎措施。用於所有分期的預防與治療。	翻身間隔需個別化（通常1-2小時），使用30度側臥，避免直接壓迫骨突處。
傷口敷料	次要、支持性措施。依據傷口分期、滲液量、有無感染來選擇。	需在有效減壓的前提下進行。親水性敷料不適用於感染性傷口。
傷口清潔	必要步驟，但非最高優先。維持傷口床清潔，促進癒合。	使用溫和的生理食鹽水，避免使用刺激性消毒劑（如優碘、雙氧水）。

護理重點：壓瘡分期 (NPUAP/EPUAP 分期)：第1期（皮膚完整，發紅不褪）、第2期（部分皮層缺損，可見真皮層）、第3期 (Stage 3)（全層皮膚缺損，可見皮下脂肪）、第4期（全層皮膚缺損，可見骨骼、肌腱或肌肉）。評估要點：每次翻身時評估皮膚、使用Braden壓瘡風險評估量表、記錄傷口大小、深度、滲液性質與顏色、有無異味。
記憶技巧：口訣「壓瘡護理，減壓第一」。想像一個漏水的屋頂（壓瘡），如果不先修補屋頂（解除壓力），只忙著擦地板（換藥清潔），是永遠解決不了問題的。
國考常考重點：1. 壓瘡分期的臨床特徵判讀。2. 各期壓瘡適用的敷料類型。3. 護理措施的優先順序判斷（永遠是減壓優先）。4. 錯誤或過時的傷口照護方式（如使用雙氧水、烤燈）。
考題變化注意！：題目可能變化為「對於第2期壓瘡，最優先的護理措施為何？」答案依然是「減壓與翻身計畫」。也可能結合營養考題，問「除了減壓，促進壓瘡癒合最重要的營養素是什麼？」答案通常是「蛋白質 (Protein)」與「維生素C」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在骨科病房照顧一位82歲因髖部骨折術後臥床的張奶奶。她因疼痛不敢移動身體，護理人員發現其薦骨處有一處4x3公分、深可見黃色皮下脂肪組織、有中度滲液的傷口，診斷為第3期壓瘡。您該如何擬定照護計畫？

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：使用Braden量表進行全面性壓瘡風險評估。詳細記錄傷口的位置 (Location)、大小 (Size)、深度 (Depth)、滲液 (Exudate)的性質（顏色、量、氣味）、傷口邊緣及周圍皮膚狀況。同時評估患者的營養狀態（如血清白蛋白值）。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是「預防壓瘡範圍擴大與深度增加」；長期目標是「促進傷口癒合」。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！壓力解除：立即與團隊討論，為患者換上交替式壓力氣墊床 (Alternating pressure air mattress)。嚴格執行每2小時翻身計畫，採用30度側臥法，使用減壓枕妥善支撐，絕對避免讓薦骨傷口直接受壓。 - 傷口照護：在每次換藥時，使用無菌生理食鹽水溫和清洗傷口。依據滲液量（此題為中度），可選擇能吸收滲液、維持濕潤平衡的敷料，如親水性纖維敷料 (Hydrofiber dressing)或泡棉敷料 (Foam dressing)。親水性敷料較不適合有中度以上滲液的傷口。 - 營養支持：與營養師合作，確保患者攝取足夠的熱量、核心！蛋白質、維生素（特別是維生素C、A）及鋅，以支持組織修復。 - 疼痛控制：在翻身及傷口換藥前評估疼痛，適時給予止痛藥，以增加患者活動與配合度。 4. 再評估 (Reassessment)：每日至少一次評估傷口進展，記錄任何變化。定期重新評估Braden分數及營養指標。

病患安全與注意事項 (Precautions)：翻身時應使用移位輔具（如移位滑墊），避免因拖行造成剪力 (Shear force)損傷。密切監測傷口有無感染徵象（如滲液變膿性、異味加重、周圍紅腫熱痛加劇、發燒）。若出現感染跡象，需採集傷口培養，並遵醫囑使用抗生素或抗菌敷料。
護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/項目
急性期/預防惡化	立即減壓（翻身計畫、減壓床墊）、溫和清潔、疼痛評估。	每2小時翻身時評估皮膚及傷口周圍。每日評估傷口。
治療期	持續減壓、選擇合適敷料、提供高蛋白高熱量飲食、鼓勵活動範圍內運動。	每班評估傷口滲液與敷料狀況。每週1-2次系統性傷口測量與記錄。
癒合期/預防復發	教導患者與家屬壓瘡預防知識（自我減壓技巧、皮膚檢查、營養重要性）。	出院前進行衛教成效評估。提供返家照護計畫。

學長姐的臨床經驗談：「壓瘡的發生，往往反映了整體照護的品質。它不只是『一個傷口』，更是患者活動力、營養、循環、感知能力的綜合指標。在臨床，我們常說『預防勝於治療』，但當壓瘡已經發生時，『減壓』就是我們能給患者最直接、最有效的治療。記住這個核心，無論在考場或病房，你都能做出最正確的判斷。把每次翻身，都當作是給患者皮膚的一次『呼吸』機會！」