A nurse is caring for a 78-year-old patient who has been bedridden for 10 days following hip fracture surgery. The patient has developed a stage 2 pressure injury on the sacrum. Which nursing intervention should be the priority to prevent further deterioration of the pressure injury?

The priority is to eliminate pressure through repositioning every 2 hours and pressure-redistributing surfaces, addressing the root cause. Other options are less effective or contraindicated for stage 2 pressure injury.

護理學核心解析 這道題目在考驗對於壓瘡 (Pressure Injury/Ulcer)護理處置優先順序的掌握，特別是針對核心！壓力解除 (Pressure Relief)原則的應用。

核心概念分析 (Key Concept)
壓瘡形成的四大主因是：壓力 (Pressure)、剪力 (Shear)、摩擦力 (Friction)和潮濕 (Moisture)。其中，持續性壓力是造成組織損傷最根本的原因。對於一位因髖部骨折術後而長期臥床的老年患者，其薦骨 (Sacrum)處已形成第二期壓瘡，護理的首要目標是核心！「移除造成傷害的壓力源」，以防止損傷進一步惡化。所有其他局部傷口照護措施，都必須建立在有效減壓的基礎上才有效果。

正確答案依據 (Answer Rationale)
選項④「每2小時協助病人翻身，並使用減壓床墊」是正確答案。這項措施直接針對壓瘡形成的根本原因——壓力 (Pressure)。定時翻身（至少每2小時）是解除局部持續受壓的黃金標準。使用壓力再分布表面 (Pressure-Redistributing Surfaces)，如高密度泡棉墊或交替式氣墊床，可以將身體壓力更均勻地分散，進一步降低骨突處的壓力。這是最優先、最基礎的護理措施。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！①「使用親水性敷料並每7天更換一次」：親水性敷料 (Hydrocolloid Dressing) 適用於第二期壓瘡，能創造濕潤的癒合環境並保護傷口。然而，這屬於「局部傷口照護」，並非處理壓瘡成因的「首要」措施。若未先解決壓力問題，再好的敷料也無法阻止壓瘡惡化。此外，更換頻率需視滲液量而定，並非固定每7天。
混淆注意！②「按摩壓瘡周圍區域以促進血液循環」：這是過時且核心！禁忌的作法！按摩會對已缺血、受損的微血管和脆弱組織造成進一步的剪力與損傷，可能使壓瘡範圍擴大或惡化。正確觀念是「減壓」而非「按摩」。
混淆注意！③「保持傷口區域乾燥並暴露於空氣中以利癒合」：這也是錯誤觀念。現代傷口照護的原則是「濕潤癒合 (Moist Wound Healing)」。保持傷口適度濕潤能促進上皮細胞移行，加速癒合。讓傷口乾燥結痂，反而會延遲癒合過程，並增加疼痛感。

相關概念整理 (Related Concepts)
- 壓瘡分期 (Pressure Injury Staging)：第二期壓瘡特徵為部分皮層缺損，真皮層暴露，傷床呈粉紅色或紅色，無腐肉或瘀傷。可能呈現完整或破損的水泡。
- 翻身技巧 (Turning Techniques)：應使用減壓翻身單 (Draw Sheet)，以「抬起」而非「拖拉」的方式移動病人，以減少摩擦力和剪力。
- Braden Scale：常用於評估病人發生壓瘡的風險，分數越低風險越高。
概念整理：壓瘡護理的優先順序永遠是：1. 解除壓力（翻身、減壓設備） → 2. 處理局部傷口（清潔、選擇合適敷料） → 3. 全身性支持（營養、水分）。
一眼看懂！比較表

措施	正確/錯誤	原理說明
定時翻身與減壓	核心！正確 (優先)	針對根本原因（壓力），預防惡化
使用親水性敷料	正確 (次要)	提供濕潤癒合環境，屬局部傷口照護
按摩周圍皮膚	混淆注意！錯誤 (禁忌)	增加組織損傷與剪力
保持傷口乾燥	錯誤	違反濕潤癒合原則，延遲癒合

護理重點：壓瘡護理 = ABC：A (Air/減壓)、B (Bedding/合適床面)、C (Care/傷口照護)。營養評估（特別是蛋白質與維生素C攝取）與皮膚評估（尤其是骨突處）是每日必做項目。
記憶技巧：口訣「壓瘡護理，減壓第一」。記住「30度側臥」比90度側臥更能有效減低薦骨和大轉子處的壓力。
國考常考重點：1. 壓瘡分期的特徵判讀（圖片題）。2. 各期壓瘡適用的敷料選擇。3. 預防與處置措施的優先順序（永遠先考減壓與翻身）。4. 禁忌行為（如按摩）。
考題變化注意！：題目可能改問「對於一位Braden Scale分數為12分的病人，首要護理措施為何？」答案依然是「制定並執行定時翻身計畫與使用減壓墊」。也可能結合營養學，問「除了減壓，還需加強哪種營養素攝取？」答案會是「蛋白質、維生素C、鋅」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
您在骨科病房照顧一位78歲張奶奶，她因髖部骨折術後疼痛且活動受限，已臥床10天。在每日的皮膚評估中，您發現其薦骨處有一處約3x4公分、表皮破損、真皮層暴露的粉紅色傷口，無腐肉，符合第二期壓瘡。您該如何擬定照護計畫？

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment)：使用Braden Scale重新評估風險（此時分數必定偏低）。完整評估傷口（大小、深度、滲液、顏色、氣味）。評估病人的疼痛程度、營養狀態（血清白蛋白 < 3.5 g/dL 為風險指標）與活動能力。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標：預防壓瘡惡化與新壓瘡產生。次要目標：促進現有傷口癒合。
3. 護理措施 (Intervention)：
- 核心！壓力解除：立即在病床上鋪上高密度減壓泡棉墊。將病人納入「Q2H翻身計畫」，並在交班表上明確記錄翻身時間與姿勢（如：左側30度臥→右側30度臥→平躺（若可耐受））。
- 傷口照護：以無菌生理食鹽水溫和清潔傷口。根據滲液量選擇敷料，對於少量到中量滲液的第二期壓瘡，親水性敷料 (Hydrocolloid)或薄型泡棉敷料 (Thin Foam Dressing)是適當選擇。更換敷料時同步評估傷口。
- 全身性支持：會診營養師，確保每日攝取足夠熱量與核心！蛋白質（每公斤體重1.2-1.5公克）。維持適當水分攝取。
4. 再評估 (Reassessment)：每次翻身時檢視皮膚狀況。每日至少一次正式評估傷口進展。監測營養指標。

病患安全與注意事項 (Precautions)
- 絕對禁止按摩發紅區域或壓瘡周圍。
- 移動病人時務必使用減壓單，完全抬起身體，避免拖拉產生摩擦力與剪力。
- 保持皮膚清潔乾爽，但傷口床需維持濕潤。使用皮膚保護劑（如氧化鋅軟膏）保護周圍完好皮膚。

護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
立即處置 (0-24hr)	啟動Q2H翻身計畫、使用減壓墊、傷口初步清潔與覆蓋	皮膚評估 Q2H、疼痛評估 Q4H
持續照護 (每日)	執行翻身計畫、傷口換藥與評估、營養與水分監測、執行被動關節運動	每日傷口評估記錄、攝入排出量(I/O)、營養攝取量
評值與調整 (每週)	檢視傷口癒合進度、評估減壓措施有效性、必要時調整敷料種類或會診傷口護理師	每週測量傷口大小、追蹤血清白蛋白數值

學長姐的臨床經驗談 「在臨床上，預防永遠勝於治療。壓瘡照護最考驗護理師的『紀律』與『團隊合作』。翻身計畫需要全體護理人員嚴格執行並確實交班。看到家屬想幫臥床的長輩按摩薦骨發紅處，一定要立即衛教阻止！記住，我們的雙手是用來『輕柔抬起』病人，而不是按摩。把基礎的減壓、翻身、營養做好，很多壓瘡問題就能被有效控制。這些紮實的基本功，也正是國考最愛考的核心！」