A nurse is caring for an elderly patient with a stage 3 pressure injury on the sacrum. Which nursing intervention should be the highest priority to promote healing and prevent further tissue damage?

The highest priority is implementing a turning schedule every 2 hours with pressure redistribution surfaces, as pressure relief is fundamental to prevent further tissue damage and promote healing in stage 3 pressure injuries. Other interventions like dressings or cleaning are secondary without addressing the root cause of pressure.

護理學核心解析 核心概念分析 (Key Concept)：這題在考驗對壓瘡 (Pressure Injury/Ulcer)護理原則的優先順序判斷。核心原則是「核心！解除壓力是預防與治療壓瘡的基石」。無論傷口處置多麼完善，只要持續受壓，組織就會持續缺血缺氧，導致傷口惡化。

正確答案依據 (Answer Rationale)：對於一位已有第三期壓瘡 (Stage 3 Pressure Injury)的老年患者，最優先的護理措施是解除並重新分配壓力。選項③「執行每2小時翻身並使用壓力重新分配床墊」直接針對了壓瘡形成的根本原因——壓力、剪力與摩擦力。這項措施能有效預防「混淆注意！進一步的組織損傷」，並為傷口癒合創造必要的條件（改善局部血液循環）。在護理計畫中，這屬於最高優先級的介入措施。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)：
① 使用親水性敷料並每3天更換：這是一個適當的傷口護理 (Wound care)措施，能維持濕潤癒合環境。但它屬於「局部傷口處置」，其有效性建立在壓力已獲得解除的基礎上。若未解除壓力，敷料再好也無法促進癒合，因此優先級低於解除壓力。
② 按摩周圍皮膚以促進循環：這是一個混淆注意！常見的護理迷思！對於已發紅或受損的皮膚，按摩會造成微血管進一步損傷，增加組織壞死的風險。現代壓瘡護理指引明確指出，應避免按摩骨突處及壓瘡周圍發紅的皮膚。
④ 每日兩次使用雙氧水清潔傷口：雙氧水 (Hydrogen Peroxide) 對新生肉芽組織有細胞毒性，會破壞健康的細胞，延遲傷口癒合。現代傷口護理主張使用無菌生理食鹽水 (Normal saline) 進行溫和清潔。此選項不僅非優先，更是錯誤的處置。

相關概念整理 (Related Concepts)：壓瘡護理遵循「預防勝於治療」及「解除壓力為首要」的原則。護理措施應以「壓力解除與再分布 → 營養支持 → 適當傷口清潔與敷料選擇 → 感染控制」的順序進行規劃。
概念整理：壓瘡護理最高優先順序 = 解除壓力（翻身、使用特殊床墊）。
一眼看懂！比較表

護理措施	優先級與原因	注意事項
翻身與壓力再分布	核心！最高優先。針對病因。	至少每2小時，使用減壓墊。
適當敷料	次優先。創造濕潤環境。	依傷口特性（滲液、深度）選擇。
避免按摩發紅區	錯誤措施。會造成微損傷。	現代護理已禁止此做法。
溫和清潔	必要但非最優先。使用生理食鹽水。	避免使用刺激消毒劑（如雙氧水、優碘）。

護理重點：壓瘡分期關鍵特徵：第一期（發紅不褪）、第二期（部分皮層缺損、水泡）、第三期（全層皮膚缺損，可見皮下脂肪）、第四期（全層皮膚缺損伴骨骼、肌腱外露）。翻身頻率：一般病患至少每2小時，使用高階減壓床墊可延長至4小時，但仍需個別化評估。
記憶技巧：口訣「壓瘡護理，減壓第一」。想像一個不斷漏氣的輪胎（傷口），補胎（換藥）前必須先將車子頂起來（解除壓力），否則補了也沒用。
國考常考重點：1. 護理措施的優先順序（永遠先考減壓）。2. 壓瘡分期的臨床表徵判讀。3. 錯誤護理措施的辨識（如按摩、使用雙氧水）。4. 高風險族群的評估（使用Braden Scale）。
考題變化注意！：題目可能改問「對於一位有壓瘡高風險但尚未形成壓瘡的患者，最優先的護理措施為何？」答案同樣是「制定並執行定時翻身計畫與使用減壓墊」。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)：您在內科病房照顧一位80歲長期臥床的奶奶，因中風活動受限，薦骨處有一處第三期壓瘡，傷口可見黃色腐肉，周圍皮膚發紅。家屬很焦急，詢問為什麼傷口好像沒有好轉。

護理處置策略 (Nursing Intervention)： 1. 評估 (Assessment)：完整評估壓瘡（使用壓瘡分期系統 (Pressure Ulcer Staging System)）、營養狀態（血清白蛋白 < 3.5 g/dL 為風險指標）、疼痛程度、及使用Braden壓瘡風險評估量表 (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk)評估整體風險。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是「預防壓瘡範圍擴大與深度增加」，其次是「促進傷口肉芽組織生長」。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！壓力管理：立即執行「Q2h翻身」並記錄。使用壓力重新分配床墊 (Pressure Redistribution Mattress)，如高密度泡棉墊或交替式氣墊床。翻身時使用減壓枕支撐，避免剪力。 - 傷口處置：在壓力管理的前提下，使用無菌技術，以生理食鹽水溫和清潔傷口。根據傷口特性（本例有腐肉），可能需使用清創敷料 (Debriding dressing)如親水性纖維敷料，或依醫囑進行清創。 - 營養支持：與營養師合作，確保足夠的熱量、蛋白質、維生素C和鋅的攝取。 4. 再評估 (Reassessment)：每日評估傷口大小、深度、滲液、氣味及周圍皮膚狀況。監測營養指標及疼痛控制效果。

病患安全與注意事項 (Precautions)：絕對禁止按摩壓瘡處及周圍發紅的皮膚。避免使用會使皮膚乾燥的肥皂或刺激性消毒劑（如優碘、雙氧水）直接接觸傷口床。抬高床頭角度應小於30度，以減少薦骨部位的剪力。
護理照護流程

階段	護理重點	監測項目/頻率
急性期/預防惡化	嚴格執行翻身計畫(Q2h)，使用減壓設備。	每班檢查皮膚，記錄翻身執行情形。
傷口處置期	溫和清潔，選擇合適敷料（吸收滲液、促進自體清創）。	每次換藥評估傷口（大小、顏色、滲液、氣味）。
營養支持期	提供高蛋白、高熱量飲食或營養補充品。	定期追蹤血清白蛋白、前白蛋白數值。
家屬衛教期	教導翻身技巧、皮膚觀察、營養重要性。	評估家屬執行能力與返家準備度。

學長姐的臨床經驗談：「壓瘡是臥床病人常見的照護挑戰，也常是家屬自責的來源。作為護理師，我們要讓家屬理解，『定時翻身』比『買最貴的藥膏』更重要。在臨床上，看到病人因為我們堅持的翻身計畫而傷口逐漸縮小，那份成就感無可比擬。記住，護理的核心有時不是高深的技術，而是把基礎的、重要的事情（像翻身）確實做好、做到位！」