護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
您在內科病房照顧一位因疑似肺炎入院的68歲爺爺。他看起來很喘，坐著身體前傾，每次吸氣時都可以看到他的頸部肌肉明顯用力緊繃。他顯得煩躁不安。這時，您應該立即採取什麼行動？
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：立即測量
血氧飽和度 (SpO2)（題中已給88%），同時評估呼吸速率、深度、有無鼻翼搧動或肋間凹陷。快速聽診呼吸音（可能出現爆裂音Crackles或呼吸音減弱）。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是改善氧合，維持SpO2 >
92%（慢性阻塞性肺病COPD患者目標可能不同），並減輕呼吸窘迫。
3.
護理措施 (Intervention)：
*
核心！ 立即給予氧氣：遵醫囑或依醫院 protocol，立即給予氧氣治療（通常從鼻導管或非再吸入型面罩開始），並密切監測SpO2變化。
*
擺位：協助患者採取
高坐臥位 (High Fowler's position)或讓患者採最舒服的姿勢（如身體前傾），以利肺部擴張。
*
通知醫療團隊：立即通知醫師或資深護理師患者出現呼吸窘迫及低血氧情形。
*
準備進一步處置：備妥
動脈血液氣體分析 (ABG, Arterial Blood Gas)的用物，並準備好急救設備（如甦醒球、插管設備），以防病情惡化。
4.
再評估 (Reassessment)：給氧後每5-15分鐘監測一次SpO2、呼吸型態及意識狀態，評估措施是否有效。
病患安全與注意事項 (Precautions)
* 對於有
慢性阻塞性肺病 (COPD)病史的患者，給氧需特別小心，避免引起
二氧化碳滯留 (CO2 retention)。目標是維持SpO2在
88-92%，而非越高越好。
* 持續監測意識變化，缺氧或高碳酸血症都可能導致意識不清。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 監測重點 |
|---|
| 立即處置 | 給氧、高坐臥位、通知醫師 | SpO2、呼吸費力程度、意識 |
| 後續治療 | 依醫囑給予抗生素、化痰藥、安排胸部X光 | 體溫、痰液性質、生命徵象 |
| 疼痛控制 | 評估胸痛，依醫囑給予止痛藥（避免抑制呼吸） | 疼痛分數、呼吸速率 |
學長姐的臨床經驗談
「在臨床，看到病人『用肩膀在呼吸』，那絕對是紅旗警報！不要等生命徵象機測完，你的眼睛和直覺就已經在告訴你：『他現在很喘，氧氣可能不夠。』這時立刻戴上血氧機確認，並準備給氧，是護理師最重要的臨場判斷。記住，
呼吸問題不能等，你的快速反應可能就能避免一次急救事件。把ABC的優先順序內化成直覺，國考和臨床都會無往不利！」