護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)
「內科病房中，一位因社區性肺炎住院的68歲爺爺，使用第二代頭孢子菌素 (Cephalosporin) 治療已滿兩天。您交班時發現他比昨天更喘，呼吸速率從每分鐘22次增加到28次，體溫仍持續在38.5°C，且新出現意識有些混亂。家屬焦急地問：『護理師，他怎麼好像更嚴重了？』此時，您的臨床判斷與行動順序應為何？」
護理處置策略 (Nursing Intervention)
1.
評估 (Assessment)：立即進行重點評估，使用
敗血症快速序貫器官衰竭評估 (qSOFA)工具：意識改變（混亂）、呼吸速率 ≥ 22/min、收縮壓（需測量）。同時監測
血氧飽和度 (SpO2)、聽診呼吸音。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是「在10分鐘內將病情惡化資訊有效傳達給醫療團隊，以啟動緊急處置」。
3.
護理措施 (Intervention)：
-
核心！立即通報：使用病房電話或呼叫系統，以SBAR格式向值班醫師或專科護理師通報。
-
範例SBAR：
- S（狀況）：「我是照顧XX床的護理師OOO，病人出現呼吸急促和意識變化，我擔心是敗血症。」
- B（背景）：「68歲男性，社區性肺炎Day 3，正在使用Ceftriaxone。」
- A（評估）：「現在呼吸28次/分，SpO2 92%（原本95%），體溫38.5°C，新出現對人時地混淆，血壓130/80 mmHg。」
- R（建議）：「是否需要立即抽血檢驗（如血液培養、乳酸值）並考慮調整抗生素？我已經準備好抽血用物。」
- 在等待醫囑的同時，可執行支持性措施：協助採
高坐臥位 (High Fowler's position)、給予氧氣（若已有醫囑）、建立或確保靜脈管路通暢。
4.
再評估 (Reassessment)：持續密切監測生命徵象、意識狀態與尿量，並記錄醫療團隊後續處置與病人的反應。
病患安全與注意事項 (Precautions)
- 切勿因「等待醫師查房」或「覺得可能是暫時現象」而延遲通報。病情惡化是時間緊迫的警訊。
- 通報時，準備好病人的病歷、最近的檢驗報告，以便醫師快速決策。
- 在調整抗生素前，若臨床懷疑敗血症，通常會先抽兩套
血液培養 (Blood cultures)，以利找出致病菌。
護理照護流程
| 階段 | 護理行動 | 監測重點 |
|---|
發現惡化
(0-5分鐘) | 1. 快速重點評估 (ABCs, qSOFA, 意識)
2. 確保呼吸道暢通與氧合 | 呼吸速率與型態、SpO2、意識程度、血壓 |
緊急通報
(5-10分鐘) | 1. 使用SBAR立即通知醫療負責人
2. 準備相關資料（病歷、檢驗值） | 溝通是否有效、醫囑下達時間 |
執行醫囑與支持
(10分鐘後) | 1. 協助抽血（血液培養、乳酸）
2. 給予新醫囑抗生素或升壓劑
3. 持續支持性護理（姿勢、氧氣） | 對治療的初步反應、生命徵象穩定度、檢驗結果回報 |
學長姐的臨床經驗談
「在臨床，我們常說『寧可通報十次，不可遺漏一次』。尤其是像肺炎這種常見卻可能急速變化的疾病，護理師的警覺性是病人的安全網。當你發現『治療應該要有效，但病人卻更差了』，這就是你必須挺身而出、大聲疾呼的時刻。把通報想成是為病人爭取救援，而不是打擾醫師，你的態度會更積極自信！」