A nurse is assessing a 45-year-old factory worker who presents to the emergency department with a metallic foreign body in the right eye. What is the most important initial assessment the nurse should perform?

Assessing for signs of globe penetration is the most important initial assessment because it determines if immediate surgical intervention is needed to prevent vision loss. Other actions (checking visual acuity, irrigating, applying pressure) are contraindicated or secondary until penetration is ruled out.

護理學核心解析 這道題目在考驗面對眼外傷，特別是疑似眼球穿孔傷時的核心！優先評估原則。考點在於「評估先於處置」，尤其是在不確定損傷程度時，貿然執行某些標準護理措施可能造成二次傷害。 核心概念分析 (Key Concept) 題幹關鍵是「金屬異物 (Metallic foreign body)」與「眼睛 (Eye)」。金屬異物，尤其是高速飛入（如工廠機具操作），有極高風險造成眼球穿孔傷 (Globe penetration/perforation)。護理評估的首要目標是辨識是否有危及視力、需要緊急手術的嚴重併發症。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！ 選項④「評估眼球穿孔的徵象」是絕對優先的評估。這是因為： 1. 安全第一：在確認眼球結構完整（無穿孔）之前，任何可能增加眼內壓或對眼球施壓的動作（如沖洗、按壓、甚至用力睜閉眼）都必須禁止，否則可能導致眼內內容物（如玻璃體、房水）流出，造成永久性視力損傷。 2. 決定處置方向：評估結果直接決定後續處置。若無穿孔，可能只需在表面麻醉下取出異物；若有穿孔，則需緊急眼科會診與手術。 3. 評估內容：護理人員應評估的穿孔徵象包括：視力突然下降、眼球形狀改變（變平或凹陷）、前房深度不均、瞳孔形狀不規則（梨形瞳孔）、眼內可見色素膜組織（葡萄膜脫出），或患者主訴有「熱淚」（房水）流出的感覺。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！ 這些選項都是常見的眼部護理措施，但在「疑似穿孔」的情境下，執行順序錯誤或可能有害。 ① 檢查雙眼視力：雖然是眼部評估的重要一環，但在急性異物存留且疑似穿孔時，強行要求患者睜開受傷眼進行視力檢查，可能因擠壓而加劇損傷。應在初步排除穿孔風險後，或由醫師在控制下進行。 ② 用生理食鹽水沖洗眼睛：這是處理化學性灼傷或表面灰塵的標準緊急措施。但對於嵌頓性金屬異物，沖洗無效，且若存在穿孔，沖洗液可能進入眼內，引發感染（眼內炎）或進一步損傷。 ③

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診檢傷區，一位45歲的車床工人由同事攙扶進來，右眼緊閉，表情痛苦，主訴「剛剛鐵屑噴到眼睛裡，現在很痛、怕光、看不清楚」。作為第一線護理師，你該如何進行初步評估與處置？ 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment)： - 病史詢問：立即確認受傷機制（「異物是高速飛來的嗎？」）、時間、有無佩戴護目鏡。 - 初步觀察：核心！ 在不觸碰或施壓於眼球的前提下，輕柔觀察患眼。注意有無明顯異物嵌頓、眼球形狀是否完整、瞳孔是否圓形、有無房水樣液體或深色組織（葡萄膜）從傷口露出。 - 生命徵象：快速評估，但此情境下眼部評估更為緊急。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是預防因處置不當造成的二次傷害，並為緊急醫療處置做好準備。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！ 保護患眼：立即取用堅硬眼罩或利用紙杯底部，覆蓋於受傷眼上，並用膠帶固定於眼眶骨上，絕對避免壓迫到眼球本身。這可以防止患者無意識揉眼或受到意外碰撞。 - 告知患者：清楚衛教「請不要揉眼睛、不要用力閉眼、盡量讓雙眼一起休息轉動」。 - 體位：協助採半坐臥位。 - 準備與通報：記錄初步評估發現，並立即通知急診醫師與安排眼科緊急會診。 4. 再評估 (Reassessment)：持續監測患者疼痛程度、有無新的視力變化或分泌物。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 絕對禁忌：在醫師評估前，切勿嘗試取出嵌頓異物、切勿沖洗、切勿對眼球施壓止血、切勿給予眼藥膏（可能妨礙後續檢查與手術）。 - 鎮痛：疼痛劇烈時可遵醫囑給予全身性止痛藥，但避免使用會影響瞳孔大小的藥物（如某些鴉片類藥物）。 - 破傷風：金屬異物傷口需評估並給予破傷風類毒素加強劑。 護理照護流程

階段	護理行動	重點監測
立即評估 (0-2分鐘)	1. 詢問受傷史與機制。 2. 視診有無穿孔徵象（不觸碰）。 3. 覆蓋保護患眼（眼罩）。	眼球外觀完整性、患者主訴（視力、疼痛、有無「熱淚」感）
初步處置 (2-10分鐘)	1. 通知醫師並準備眼科會診。 2. 協助半坐臥位。 3. 衛教患者禁止事項。	生命徵象、疼痛指數、有無噁心嘔吐（眼心反射）
檢查與治療配合	1. 配合醫師進行檢查（如Seidel's test）。 2. 準備手術前作業（若需要）。 3. 給予破傷風疫苗與預防性抗生素。	檢查後反應、術前準備完整性

學長姐的臨床經驗談 「在急診，面對眼睛受傷的病人，我們常會心急想幫忙沖洗或看清楚，但『不幫倒忙』有時就是最好的幫忙。對於疑似穿孔傷，你的雙手就是最重要的防線——用來保護眼球，而非無意中傷害它。記住這個評估順序，不僅能通過國考，更能真正守護病人的『靈魂之窗』。臨床上，我們會用一個口訣：SEE - Stop (別亂動)、Evaluate (評估穿孔)、Eye shield (上眼罩)。」