A client presents to the emergency department with a metallic foreign body in the right eye. Which nursing action should be the priority?

Covering both eyes with sterile gauze pads and keeping the client supine prevents sympathetic eye movement and further injury from the metallic foreign body. Other options like irrigation or removal can worsen the injury and should be avoided until ophthalmologic evaluation.

護理學核心解析 這道題目在考驗面對眼部異物 (Foreign body in the eye)，特別是核心！金屬性異物 (Metallic foreign body)時的優先護理處置 (Priority nursing intervention)。關鍵在於區分「一般異物」與「可能已造成眼球穿孔的異物」的處理原則。 核心概念分析 (Key Concept) 金屬性異物質地堅硬，且可能因撞擊速度而嵌入眼球，有極高風險造成眼球穿孔 (Globe perforation)或眼內異物 (Intraocular foreign body)。此時的首要目標是防止二次傷害 (Prevention of secondary injury)，並為後續的專科處置（如眼科手術）做好準備。任何不當的移動、加壓或移除嘗試，都可能使異物更深地嵌入，或導致眼內組織（如玻璃體、視網膜）脫出，造成永久性視力損傷。 正確答案依據 (Answer Rationale) 核心！選項①「用無菌紗布覆蓋雙眼並讓個案保持仰臥」是正確的優先處置。其依據如下： 1. 覆蓋雙眼 (Cover both eyes)：覆蓋患眼是為了保護與固定；覆蓋健眼是為了限制交感眼運動 (Limit consensual eye movement)。當一隻眼睛移動時，另一隻眼睛會產生共軛運動。覆蓋健眼可以強制性減少患眼的活動，避免因眼球轉動導致嵌入的異物進一步損傷眼內結構。 2. 保持仰臥 (Keep supine)：有助於穩定病患，減少頭部與身體不必要的晃動，並為可能的緊急處置或運送做好準備。 3. 使用無菌紗布 (Sterile gauze)：提供物理屏障，防止感染。絕對禁止對眼球施加任何壓力。 錯誤選項分析 (Distractor Analysis) 混淆注意！這些選項都是常見的異物處理方式，但對於「嵌入性金屬異物」是禁忌。 - ② 立即用生理食鹽水沖洗患眼：沖洗適用於化學性灼傷或表面附著的微粒（如沙子、灰塵）。對於可能已穿孔的金屬異物，沖洗的力道可能將污染物沖入眼內，或導致眼內結構（如虹膜）脫出，是絕對禁止的。 - ③ 使用局部麻醉藥水以減輕疼痛不適：雖然能緩解症狀，但核心！這並非優先處置。更重要的是，麻醉後病患可能因感覺不到疼痛而更頻繁地眨眼或揉眼睛，反而增加傷害風險。疼痛評估很重要，但在確保安全前，不應優先處理舒適度問題。 - ④ 嘗試用無菌棉棒移除異物：這是最危險的處置。非專業人員的移除嘗試極易造成異物更深嵌入、眼球穿孔加劇、出血或感染。任何嵌入性異物的移除都必須由眼科醫師在適當的設備下進行。 相關概念整理 (Related Concepts) 眼部急症的處理優先順序取決於機轉：化學性灼傷 (Chemical burn)（立即、大量沖洗為第一優先） vs. 機械性外傷/穿孔 (Mechanical trauma/perforation)（保護、固定、不施加壓力為第一優先）。本題屬於後者。 概念整理 金屬性眼部異物 → 高風險眼球穿孔 → 護理優先目標：防止二次傷害、為專科處置做準備 → 關鍵措施：覆蓋雙眼、限制活動、避免加壓/沖洗/移除。
一眼看懂！比較表

情境	優先護理處置	原理與禁忌
化學物噴濺入眼	立即、持續、大量生理食鹽水或清水沖洗至少15-20分鐘	目標：稀釋並移除化學物質，時間就是視力。沖洗優先於任何其他處置。
疑似眼球穿孔/嵌入性異物（如本題）	覆蓋雙眼、保持仰臥、禁止沖洗與移除，立即轉送眼科	目標：防止二次傷害。任何加壓或沖洗都可能使眼內容物脫出，造成不可逆損傷。
眼瞼或角膜表面附著異物（如灰塵）	可嘗試用生理食鹽水沖洗，或用無菌棉棒/異物移除器輕輕移除	需小心操作，避免刮傷角膜。若無法輕易移除，應轉介眼科。

護理重點

• 評估 (Assessment)：詢問受傷機轉（敲擊、高速飛濺）、異物材質、視力變化、疼痛程度。檢查時絕對禁止對眼球施壓。
• 處置 (Intervention)：準備金屬眼罩 (Fox shield)或使用無菌紗布/杯狀物覆蓋，以膠帶固定。告知病患保持雙眼靜止。
• 給藥 (Medication)：遵醫囑給予破傷風類毒素 (Tetanus toxoid) 及全身性抗生素，以預防感染。
• 衛教 (Education)：教導病患在從事高風險活動（如研磨、敲擊）時，務必佩戴防護眼鏡。

記憶技巧 口訣：「金屬入眼莫慌張，不沖不拔不壓迫，雙眼覆蓋少活動，緊送眼科是上策」。記住，處理這類病患就像對待一個「不穩定的爆炸物」，任何多餘的動作都可能導致災難。
國考常考重點 此為急診與五官科護理的經典考題。國考非常喜歡考「優先順序」與「禁忌症」。關鍵在於判斷外傷的性質：化學性傷害 → 沖洗第一；機械性/穿孔性傷害 → 保護固定第一。
考題變化注意！ 1. 情境變化：題目可能將「金屬異物」換成「被釘書針彈到眼睛」、「被鐵鎚敲擊時鐵屑飛入」。 2. 選項陷阱：可能出現「先進行視力檢查」作為誘答選項。雖然視力評估重要，但在急性穿孔風險下，應先執行保護性措施（覆蓋雙眼），再進行簡單的視力詢問（如數手指），而非進行詳細的視力表檢查。 3. 綜合題型：合併顏面骨骨折或頭部外傷時，需遵循創傷初步評估 (Primary survey)的ABCDE原則，確保呼吸道與生命徵象穩定後，再處理眼部問題。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario) 急診檢傷區，一位35歲的工地師傅由同事攙扶進來，右手緊摀著右眼，主訴「剛才用電鑽時好像有鐵屑噴到眼睛裡，現在很痛、睜不開、而且看東西模糊」。他顯得非常焦慮，一直想用手去揉眼睛。 護理處置策略 (Nursing Intervention) 1. 評估 (Assessment) 與初步穩定： - 立即安撫病患情緒：「先生，請先不要揉眼睛，我們會幫您處理，請盡量保持頭部和眼睛不要動。」 - 快速取得病史：受傷時間、電鑽材質、是否有佩戴護目鏡、過去眼科病史、破傷風接種史。 - 核心！在不嘗試分開眼瞼或不對眼球施壓的前提下，觀察外部是否有明顯傷口、出血或異物突出。 2. 護理目標設定 (Goal Setting)： - 首要目標：防止眼球進一步損傷與眼內感染。 - 次要目標：緩解疼痛與焦慮，並為緊急眼科會診做好準備。 3. 護理措施 (Intervention)： - 核心！執行標準處置：準備無菌生理食鹽水紗布，輕輕地覆蓋在病患的右眼上，再以另一塊紗布覆蓋左眼，並用紙膠帶固定。向病患解釋：「覆蓋兩隻眼睛是為了讓受傷的眼睛好好休息，避免轉動造成更多傷害。」 - 協助病患採取舒適的仰臥或半坐臥位，叮嚀減少頭部移動。 - 通知急診醫師並安排緊急眼科會診。 - 監測生命徵象與疼痛程度。疼痛劇烈時，可遵醫囑給予全身性止痛藥 (Systemic analgesics)（如IV morphine），避免使用眼藥水形式的局部麻醉劑作為常規止痛。 - 準備破傷風類毒素及預防性抗生素。 4. 再評估 (Reassessment)： - 持續評估視力主訴變化（「現在光感有變更暗嗎？」）。 - 檢查紗布是否有異常滲血或滲液。 - 評估病患對處置的理解與配合度。 病患安全與注意事項 (Precautions) - 絕對禁忌：在任何情況下，都不可嘗試沖洗眼睛、用手或器械取出異物、或對眼球施加壓力（包括用力閉眼或揉眼）。 - 即使異物看起來很小或部分突出，也必須由眼科醫師在裂隙燈 (Slit lamp) 及可能的手術室環境下處理。 - 運送病患至檢查室或手術室時，務必保持平穩，避免震動。
護理照護流程

階段	護理行動	重點監測
立即處置 (0-5分鐘)	安撫病患、取得關鍵病史、覆蓋雙眼、保持仰臥	病患合作度、有無嘗試揉眼
初步穩定 (5-15分鐘)	通知醫師/眼科、建立靜脈管路、監測生命徵象、給予止痛藥（依醫囑）	疼痛分數、生命徵象穩定度
診斷與準備 (15-60分鐘)	安排緊急眼科會診與影像檢查（如眼眶X光、電腦斷層）、給予破傷風與抗生素	視力變化主訴、有無噁心嘔吐（可能為眼心反射）
轉介與衛教	協助轉送至手術室或住院、術前衛教、強調後續追蹤重要性	病患與家屬對病情的理解

學長姐的臨床經驗談 「在急診，看到眼睛外傷的病患，心裡要先拉警報！尤其是提到『金屬』、『敲打』、『高速』這些關鍵字，十之八九有穿孔風險。我們的角色不是『治療師』，而是『守門員與穩定者』。最難的不是技術，而是安撫極度驚慌、一直想睜眼或揉眼的病患。記住那句口訣，並用堅定溫和的語氣向病患說明，你的冷靜專業就是給他們最大的安全感。把基礎的病理機轉（為什麼不能揉、為什麼要蓋雙眼）學好，在向病患衛教時會更有說服力，這也是護理師價值的展現！」