護理臨床實務指南
臨床情境 (Clinical Scenario)：小兒燒傷中心收治一位10歲男童，因火災導致雙腿35%體表面積二至三度燒傷，且為環狀燒傷。入院時意識清楚，生命徵象穩定。作為主責護理師，您在接案後的首要評估與處置為何？
護理處置策略 (Nursing Intervention)：
1.
評估 (Assessment)：立即且持續地評估雙腳的末梢循環。使用「5P」評估法：
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疼痛 (Pain)：詢問或觀察病童是否抱怨深部、劇烈、持續的疼痛？
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蒼白 (Pallor)：觀察腳趾顏色是否蒼白或發紺？
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無脈 (Pulselessness)：觸摸足背動脈 (Dorsalis pedis artery) 與脛後動脈 (Posterior tibial artery) 脈搏，並與上肢橈動脈比較。
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感覺異常 (Paresthesia)：輕觸腳趾，詢問是否有麻木或針刺感？
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癱瘓 (Paralysis)：請病童嘗試活動腳趾，評估主動運動功能。
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核心！ 執行
微血管回填時間 (Capillary refill time, CRT) 測試：按壓腳趾甲床後放開，計算顏色恢復正常的時間，正常應小於2秒。
2.
護理目標設定 (Goal Setting)：及早發現並預防因環狀燒傷導致的肢體缺血性損傷。
3.
護理措施 (Intervention)：
- 建立每小時評估末梢循環的常規，並詳細記錄。
- 將受影響的肢體抬高，
混淆注意！ 但需注意抬高過高可能反而減少動脈灌注，通常抬高至心臟水平即可。
- 一旦發現任何循環受損的徵象（如脈搏減弱、CRT延長、劇烈疼痛），
立即通知燒傷團隊或醫師。
- 準備好無菌手術刀包等器械，因為可能需要立即在床邊執行焦痂切開術。
4.
再評估 (Reassessment)：執行焦痂切開術後，必須立即重新評估末梢循環是否改善，並持續監測。
病患安全與注意事項 (Precautions)：
- 勿在循環未評估前，過度包紮或使用彈性繃帶加壓，這會加劇壓迫。
- 向病童與家屬解釋頻繁檢查脈搏的原因，減輕其焦慮。
- 監測體液平衡（導尿監測尿量）與疼痛控制同樣重要，但需在確保循環無立即危險後系統性進行。
護理照護流程
| 階段 | 護理重點 | 監測頻率/指標 |
|---|
| 立即處置 (0-2小時) | ABC評估、建立靜脈管路、開始體液復甦、優先評估環狀燒傷肢體循環 | 每小時評估末梢脈搏、CRT、感覺、運動功能；每小時尿量目標 1 mL/kg/hr (兒童) |
| 急性期 (24-48小時) | 持續體液復甦、監測電解質、傷口初步清創與塗藥、疼痛控制、預防感染 | 持續每1-2小時評估循環；嚴格記錄輸入輸出量(I/O)；監測生命徵象、實驗室數據(如血鉀、血鈉) |
| 後續照護 | 傷口照護、營養支持、復健運動、心理支持 | 每日評估傷口癒合情況、關節活動度、營養攝取量 |
學長姐的臨床經驗談：「燒傷護理中，環狀燒傷是少數幾個需要護理師擁有高度警覺性、幾乎要扮演『偵測者』角色的情況。你的手指（觸摸脈搏）和眼睛（觀察顏色與CRT）就是拯救病患肢體的第一道防線。記得，教科書上寫的『每小時評估』是底線，臨床上若發現水腫快速加劇，評估頻率可能需要提高到每30分鐘甚至更頻繁。把每一次的評估都當成最重要的任務，因為你正在與組織水腫賽跑！」