A pregnant client at 28 weeks gestation is diagnosed with severe preeclampsia and develops disseminated intravascular coagulation (DIC). Which nursing intervention should be the highest priority?

The priority is monitoring for bleeding and preparing for immediate delivery to remove the underlying cause of DIC (severe preeclampsia). Other options like heparin or ambulation are inappropriate in this context.

護理學核心解析 這道題目在考驗護理師面對妊娠高血壓 (Pregnancy-induced hypertension)合併瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)的緊急處置優先順序。這是一個危及母胎生命的產科急症，需要立即且正確的臨床判斷。

核心概念分析 (Key Concept)
核心！ 嚴重子癇前症 (Severe preeclampsia) 是導致孕產婦發生 DIC 的常見原因之一。其病理生理學機制是：全身性血管痙攣導致血管內皮細胞受損，引發凝血系統過度活化，消耗大量血小板與凝血因子，同時又激活纖維蛋白溶解系統，最終導致凝血功能異常，臨床上同時出現「廣泛性微小血栓形成」與「無法控制的出血」兩種矛盾現象。

正確答案依據 (Answer Rationale)
對於因嚴重子癇前症引發的 DIC，最根本且優先的治療與護理措施是「移除病因」。在產科情境中，胎盤是釋放異常物質導致母體血管病變的根源。因此，終止妊娠、娩出胎盤是終止此惡性循環的關鍵。選項①「監測出血徵象並準備立即生產」完全符合此最高優先原則。護理師需密切監測陰道出血、牙齦出血、注射部位瘀青、血尿等徵象，並為緊急剖腹產或引產做好萬全準備。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！ ②「依醫囑給予肝素 (Heparin) 以預防進一步血栓形成」：在 DIC 的治療中，抗凝血劑（如肝素）的使用時機非常關鍵，僅適用於以「血栓形成」為主要表現的早期或特定類型 DIC。對於因產科原因（如子癇前症、胎盤早期剝離）引起的 DIC，通常已處於「消耗性凝血病變」伴隨出血的階段，此時給予肝素可能加劇出血風險，是禁忌或需極度謹慎評估。此選項忽略了臨床情境與 DIC 的分期。
③「鼓勵下床活動以預防靜脈血栓栓塞」：DIC 患者本身處於高出血風險，且嚴重子癇前症患者常需絕對臥床休息以控制血壓、增加子宮胎盤血流。鼓勵下床活動不僅可能誘發出血，也可能因血壓變化而加重病情，完全不合適。
④「增加液體攝取以維持足夠水合」：維持體液平衡固然重要，但對於嚴重子癇前症患者，過多的液體攝取可能加重肺水腫 (Pulmonary edema)的風險，因為此類患者常有血管內容量不足但組織間液過多的矛盾現象。液體補充需在嚴密監測下進行，並非此時的優先獨立措施。

相關概念整理 (Related Concepts)
DIC 的治療原則是「治療潛在疾病 + 支持性療法」。支持性療法包括：補充凝血因子（新鮮冷凍血漿 FFP）、血小板、紅血球，以及在特定情況下謹慎使用抗凝血劑。護理評估重點包括：監測生命徵象、出血徵象、意識狀態、尿量，以及實驗室數據如血小板計數、凝血酶原時間 (PT)、部分凝血活酶時間 (aPTT)、纖維蛋白原 (Fibrinogen)、D-二聚體 (D-dimer)。
概念整理：嚴重子癇前症 → 血管內皮損傷 → 凝血系統過度活化 → 消耗性凝血病變 (DIC) → 首要處置：終止妊娠（移除病因）。
一眼看懂！比較表

處置	適用時機/原因	本題情境（產科DIC）是否合適？
準備立即生產	病因治療，移除異常胎盤	核心！ 最優先、最根本
給予肝素	早期DIC，以血栓為主	通常不合適（高出血風險）
鼓勵下床活動	預防一般術後VTE	絕對禁忌（出血+子癇前症需臥床）
大量補充水分	單純脫水	需謹慎，非優先（恐致肺水腫）

護理重點：評估：血壓、蛋白尿、深部肌腱反射、頭痛/視力模糊、上腹痛、出血徵象、胎心音、子宮收縮。監測：實驗室數據（血小板 < 100,000/μL 為警訊，纖維蛋白原 < 300 mg/dL）、尿量（> 30 mL/hr）、意識狀態。
記憶技巧：產科 DIC 口訣：「病因在胎盤，生產是關鍵；出血要盯緊，肝素別亂給」。
國考常考重點：子癇前症的症狀、硫酸鎂 (MgSO4) 的給藥與中毒監測、HELLP症候群、產科急症（DIC、羊水栓塞、胎盤早期剝離）的優先處置順序。
考題變化注意！：題目可能變化為「子癇前症合併 HELLP 症候群的優先護理措施？」（答案常是監測出血、準備生產）或「DIC 患者實驗室數據判讀？」（血小板↓、PT/aPTT↑、纖維蛋白原↓、D-dimer↑）。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
產房急診來了一位懷孕28週的初產婦，主訴劇烈頭痛、視力模糊、上腹部疼痛。測量血壓為180/110 mmHg，尿蛋白4+，實驗室報告顯示血小板僅 80,000/μL，凝血功能異常。醫師診斷為「嚴重子癇前症合併 DIC」。作為護理師，您該如何行動？

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment)：立即將孕婦安置於安靜、光線微暗的單人房，絕對臥床休息。監測生命徵象，特別是血壓。評估神經學症狀（頭痛、視力、反射）、出血徵象（牙齦、注射部位、陰道）、腹痛狀況及胎心音。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：首要目標是預防癲癇發作（子癇症）及控制出血，為終止妊娠做好準備，以保障母體與胎兒安全。
3. 護理措施 (Intervention)：
- 核心！ 病因處理：立即通知產科醫師及麻醉科醫師，準備緊急剖腹產。向病人及家屬解釋病情的緊急性與處置計畫。
- 症狀控制與監測：依醫囑給予硫酸鎂 (MgSO4) 預防及治療子癇症，並密切監測鎂中毒徵象（深部肌腱反射消失、呼吸速率 < 12次/分、尿量 < 30 mL/hr）。
- 出血防範與準備：建立兩條大管徑靜脈輸液管路。抽血備妥交叉試驗，準備新鮮冷凍血漿 (FFP)、血小板濃厚液。避免肌肉注射，所有注射後需加壓止血較長時間。監測陰道出血量及顏色。
- 支持性照護：給予氧氣，維持左側臥以改善子宮胎盤血流。嚴格記錄輸入輸出量 (I/O)。
4. 再評估 (Reassessment)：持續監測產婦生命徵象、意識狀態、出血情況、實驗室數據及胎兒狀況。術後轉入加護病房密切觀察。

病患安全與注意事項 (Precautions)
- 硫酸鎂解毒劑為葡萄糖酸鈣 (Calcium gluconate)，需備於床旁。
- 避免任何可能刺激產婦、導致血壓驟升的環境或操作。
- DIC期間，任何侵入性操作（如動脈採血、放置導尿管）都需格外小心並評估必要性。
護理照護流程
急性期：絕對臥床 → 監測生命徵象/神經學徵象 → 給藥（硫酸鎂）→ 抽血備血 → 準備手術 → 術中監測出血與凝血功能。
術後期：加護病房監測 → 持續評估出血與神經學狀態 → 支持性輸血治療 → 預防感染與血栓（在出血風險控制後）。
學長姐的臨床經驗談
「產科急症是分秒必爭的戰場。面對子癇前症合併 DIC 的產婦，護理師的角色就像一位高度警覺的指揮官。你的每一次評估（血壓、反射、出血點）、每一次記錄（尿量、意識變化），都是在為醫療團隊提供決策的關鍵情報。記住，我們的終極目標是讓媽媽平安、寶寶健康。在國考中熟記『移除病因』這個最高原則，在臨床上你就能理解為何醫師會果斷決定緊急生產。將病理生理學與臨床處置連結起來，知識就活了！」