A pregnant client at 28 weeks gestation is admitted with severe preeclampsia and develops disseminated intravascular coagulation (DIC). Which nursing action should be the highest priority?

In DIC, the priority is always ABCs (airway, breathing, circulation) as massive bleeding can rapidly compromise vital functions. Other actions are important but secondary to stabilizing life-threatening conditions.

護理學核心解析 這道題目整合了高危險妊娠與急重症護理的核心概念，考驗護理人員在複雜臨床情境下的優先順序判斷能力。一位懷孕28週、患有重度子癇前症 (Severe preeclampsia)的孕婦，併發了瀰漫性血管內凝血 (Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)。這是一個危及母體與胎兒生命的緊急狀況。

核心概念分析 (Key Concept)
本題核心在於理解核心！ABCs（呼吸道、呼吸、循環）優先原則在急重症護理中的絕對優先性。DIC是一種因凝血系統過度活化，導致全身微小血管形成廣泛血栓，同時消耗大量凝血因子與血小板，最終引發嚴重出血的病理過程。在孕婦身上，DIC可能由胎盤早期剝離 (Placental abruption)或重度子癇前症誘發，進而導致產後大出血 (Postpartum hemorrhage)、內臟出血、休克甚至死亡。

正確答案依據 (Answer Rationale)
選項④「評估呼吸道、呼吸與循環狀態」是正確答案。無論病患診斷為何，當面臨潛在或已發生的生命威脅時，護理評估與處置必須從核心！ABCs開始。DIC患者可能因內出血（如腹腔、顱內）或外出血而迅速惡化為休克，確保氧合與組織灌流是維持生命的第一要務。只有在初步評估並穩定ABCs後，才能安全地執行其他治療性措施。

錯誤選項分析 (Distractor Analysis)
混淆注意！其他選項都是DIC及重度子癇前症患者護理中的重要措施，但並非最優先的行動：
①「依醫囑給予新鮮冷凍血漿」：新鮮冷凍血漿 (Fresh Frozen Plasma, FFP) 用於補充消耗的凝血因子，是治療DIC的關鍵。但給藥前必須先確認病患的生命徵象穩定，且給藥本身無法立即解決可能已發生的呼吸道阻塞或休克。
②「監測出血與瘀青徵象」：這是DIC護理中持續且重要的監測項目，但屬於評估的一部分，且其目的正是為了及早發現對ABCs的潛在威脅。它不能取代對ABCs的直接、立即評估。
③「準備緊急剖腹生產」：對於因重度子癇前症或胎盤早期剝離導致DIC的孕婦，終止妊娠往往是根本的治療方法。然而，在將病患送往手術室之前，必須先快速評估並盡可能穩定其生命徵象。一個循環不穩、正在休克的病人無法安全接受麻醉與手術。

相關概念整理 (Related Concepts)
重度子癇前症的三大特徵：高血壓、蛋白尿、水腫。可能進展為子癇症 (Eclampsia，出現痙攣) 或HELLP症候群 (溶血、肝酶升高、血小板低下)。DIC是其中最致命的併發症之一。

概念整理：DIC護理的優先順序：1. ABCs評估與穩定 (首要)。2. 辨識與處理根本原因 (如終止妊娠)。3. 支持性治療 (輸血、補充凝血因子)。4. 持續監測與併發症預防。

一眼看懂！比較表

護理措施	重要性	執行時機
評估ABCs	核心！絕對優先，維持生命	接觸病患時立即執行，並持續監測
準備緊急剖腹產	高，針對根本病因	在初步穩定ABCs後，依醫囑盡快準備
給予凝血因子(FFP)	高，針對性治療	生命徵象相對穩定後，依醫囑執行
監測出血徵象	高，持續性評估	貫穿整個照護過程

護理重點
DIC評估要點：
- 出血徵象：皮膚瘀斑、穿刺點滲血、牙齦出血、血尿、血便、陰道出血。
- 血栓徵象：肢端發紺、疼痛、器官功能衰竭(少尿、意識改變)。
- 監測數據：血小板(↓)、凝血酶原時間PT(↑)、活化部分凝血活酶時間aPTT(↑)、纖維蛋白原(↓)、D-dimer(↑↑)。

記憶技巧
口訣：「先救媽媽，才能救寶寶」。在產科急症中，穩定母體生命永遠是第一優先。另一個通用口訣：「遇急症，先ABC」。

國考常考重點
1. 護理優先順序判斷 (永遠是ABCs優先)。
2. 重度子癇前症/子癇症的症狀與護理 (如使用硫酸鎂MgSO4的監測)。
3. DIC的病理生理學與臨床表徵。
4. 高危險妊娠的緊急處置原則。

考題變化注意！
同一概念可能這樣考：「子癇前症孕婦發生痙攣時，最優先的護理措施為何？」(答案：維持呼吸道通暢，預防受傷)。或「DIC病患出現低血壓、心跳過速、呼吸急促，護士應優先？」(答案：評估ABCs，準備輸液復甦)。

護理臨床實務指南 臨床情境 (Clinical Scenario)
產房急診來了一位懷孕28週的初產婦，主訴劇烈腹痛和陰道出血。血壓高達170/110 mmHg，臉部及四肢有明顯水腫。檢驗報告顯示血小板急速下降，PT/aPTT延長，D-dimer極高。醫師診斷為重度子癇前症合併胎盤早期剝離，引發DIC。作為接手的護理師，您衝進病房時，發現病人意識有些模糊，呼吸淺快，脈搏微弱且快速。

護理處置策略 (Nursing Intervention)
1. 評估 (Assessment) - 立即執行！：核心！衝到床邊，第一件事不是看檢驗報告，而是快速評估ABCs：
- Airway：聽是否有異常呼吸音、檢查口腔有無異物或分泌物。
- Breathing：觀察呼吸速率、深度、對稱性，立即監測血氧飽和度 (SpO2)。
- Circulation：測量生命徵象（血壓、心跳、體溫），評估周邊脈搏、皮膚顏色、溫度、微血管回填時間，建立兩條大管徑的靜脈導管。
2. 護理目標設定 (Goal Setting)：立即目標是維持呼吸道通暢、足夠氧合與循環血量，預防休克及多器官衰竭。
3. 護理措施 (Intervention)：
- 給予高流量氧氣，準備插管用物。
- 協助採左側臥 (Left lateral position)以減輕子宮對下腔靜脈的壓迫，改善靜脈回流。
- 快速輸注等張輸液（如生理食鹽水）以維持血壓，並遵醫囑準備輸血（濃縮紅血球、FFP、血小板）。
- 在穩定母體的同時，通知產科與麻醉科團隊，準備緊急剖腹產手術。
- 持續監測胎心音，但須知在母體生命受威脅時，胎兒狀況是次要考量。
4. 再評估 (Reassessment)：每5-15分鐘監測生命徵象、意識狀態、尿量（放置導尿管）、出血量及凝血功能變化。

病患安全與注意事項 (Precautions)
- 所有侵入性操作（打針、抽血）後需加壓止血更長時間。
- 避免肌肉注射，因易形成血腫。
- 輸血時嚴格遵守「三讀五對」，並監測輸血反應。
- 使用硫酸鎂預防或治療痙攣時，必須備有解毒劑葡萄糖酸鈣 (Calcium gluconate)，並監測肌腱反射、呼吸速率、尿量，以防鎂中毒。

護理照護流程

階段	護理重點	監測頻率/項目
立即處置 (0-15分鐘)	ABCs評估，給氧，建立靜脈管路，採血送檢(血型、凝血功能)，通知急救團隊	連續監測生命徵象、SpO2、意識
積極治療 (15-60分鐘)	輸液復甦，依醫囑輸血/FFP，準備手術，給予硫酸鎂	每15分鐘生命徵象、出血量、尿量、實驗室數據
術後/穩定期	持續監測DIC參數，預防產後出血與感染，提供心理支持	每1-4小時評估，視情況調整

學長姐的臨床經驗談
「產科急症常常來得又急又猛，像子癇前症併發DIC就是跟時間賽跑。在臨床，我們常說『先穩住媽媽的命，才有機會救寶寶』。看到檢驗數據一片紅（異常）時，心裡一定會慌，但請記得把你的護理評估基本功拿出來：看病人，不是只看機器或報告。病人的臉色、呼吸、意識狀態是最即時的指標。把ABCs內化成你的直覺反應，無論國考或臨床，你都能做出最安全、最優先的判斷。護理師是守護生命的第一道防線，你的冷靜與專業，是病患和家屬最大的依靠！」