45세 농부가 건초를 다룬 후 발열, 기침, 호흡곤란으로 내원했다. 가장 의심되는 진단은?

농업 먼지(건초 속 곰팡이) 노출 후 4-6시간 지연된 호흡기 증상과 미만성 간유리음영은 급성 과민성 폐장염을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 건초(곰팡이 포자 노출원)를 다룬 후 발생한 지연성(4-8시간) 발열, 기침, 호흡곤란과 흉부 X선상 미만성 간유리음영(Diffuse ground-glass opacity)을 보입니다. 이는 과민성 폐장염(Hypersensitivity Pneumonitis, HP)의 전형적인 증례입니다.

핵심 기전: 과민성 폐장염은 유기분진(곰팡이, 새 분비물, 농업 먼지 등)에 대한 3형 과민반응(Type III hypersensitivity)과 4형 과민반응(Type IV hypersensitivity)이 복합적으로 작용하는 질환입니다. 항원-항체 복합체가 폐포와 소기도에 침착되어 염증을 유발합니다. 흉부 X선과 CT에서 특징적으로 보이는 미만성 간유리음영은 폐포 간질의 염증과 삼출을 반영합니다.

감별 진단 포인트: 다른 선택지들은 이 증례와 맞지 않는 핵심 소견을 가지고 있습니다.
- 감별 포인트! 세균성 폐렴: 국소적인 폐침윤(간유리음영이 아닌)과 급성 발병이 특징이며, 항원 노출력이 명확하지 않습니다.
- 감별 포인트! 기관지 천식: 천명음(Wheezing)과 가역적인 기도 폐쇄가 주 특징이며, 흉부 X선은 대개 정상이거나 과팽창 소견만 보입니다. 증상이 노출 후 즉시 발생합니다.
- 감별 포인트! 호산구 폐렴: 말초혈 호산구 증가가 동반되며, 항원 노출력보다는 특발성인 경우가 많습니다.
- 감별 포인트! 만성 폐쇄성 폐질환(COPD): 장기간의 흡연력이 주요 위험인자이며, 서서히 진행하는 호흡곤란이 특징입니다. 급성 악화 시에도 이렇게 명확한 항원 노출-증상 발생의 시간적 관계는 보이지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 농부. 직업력이 매우 중요한 단서입니다. "건초를 다룬 후"라는 표현은 농부폐(Farmer's lung)라는 과민성 폐장염의 대표적 원인을 암시합니다.

진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 직업력 및 환경 노출력 청취, 흉부 X선.
2. 확진 검사: 고해상도 흉부 CT(HRCT)는 미만성 간유리음영, 소결절, 소기종을 확인하는 데 필수적입니다. 폐활량측정법은 제한성 패턴을 보입니다. 필요시 경기관지폐포세척술(BAL)에서 림프구 증가(특히 CD8+ T세포)를 확인하거나, 폐생검을 시행할 수 있습니다.

치료 계획:
1. 1차 치료: 가장 중요한 것은 원인 항원으로부터의 회피입니다. 작업 환경 개선, 보호 장비 착용이 필수입니다.
2. 약물 치료: 급성기 증상이 심한 경우 스테로이드(프레드니솔론)를 단기간 사용하여 염증을 억제합니다.

주의사항: 반복적인 노출을 방치하면 만성 과민성 폐장염으로 진행하여 폐섬유화가 발생하고, 돌이킬 수 없는 폐기능 저하를 초래할 수 있습니다.