핵심 해설 D-dimer는 모든 위험도에서 동일하게 쓰는 검사가 아니라 낮거나 중간 확률의 배제 검사입니다.
정답 근거 ASH 진단 지침은 높은 사전확률 환자에서 CTPA를 시작 검사로 사용하는 전략을 제안합니다.
선택지 분석 1. 높은 확률에서는 D-dimer 반복으로 영상을 지연하지 않습니다. 2. 흉부 X선은 폐동맥 혈전을 배제하지 못합니다. 3. ECG는 PE 확정검사가 아닙니다. 4. 현재 위험도와 검사 가능 조건에 맞는 확정 영상입니다. 5. 높은 위험 증례의 평가를 한 달 미룰 수 없습니다.
근거 자료
1ASH VTE Guidelines: Diagnosis of Venous Thromboembolism
2ASH Testing for Blood Clots Decision Aid
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 여성, 갑자기 시작된 호흡곤란과 흉통으로 내원. 과거력으로 2주 전 우측 슬관절 치환술 시행. 혈압 110/70, 맥박 110회/분, 호흡수 24회/분, SpO2 92% (실내 공기).진단적 접근:1. 임상적 가능도 평가: Wells 점수 또는 수정된 Geneva 점수로 평가. (이 환자는 최근 큰 수술[3점], 다른 진단보다 PE 가능성 높음[3점], 빈맥[1.5점]으로 고위험 가능도)2. 초기 검사: 고위험 가능도가 아니라면(대부분의 경우), D-dimer 검사를 시행합니다.3. 영상 검사: D-dimer 양성이거나 임상적 가능도가 높은 경우, CT 폐동맥 조영술(CTPA)을 확진 검사로 시행합니다. CTPA가 불가능할 경우 폐관류 스캔을 고려합니다.치료 계획: 확진 즉시 치료용량의 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 폰다파리눅스(Fondaparinux)로 항응고 치료 시작. 혈역학적 불안정이 있으면 혈전용해제(Thrombolytics)를 고려합니다.주의사항: D-dimer는 노인, 임신, 악성종양, 염증 상태에서 위양성률이 높아 해석에 주의가 필요합니다. 임상적 가능도가 높은(High probability) 환자에서는 D-dimer 검사 없이 바로 CTPA를 시행해야 합니다.
D-dimer — 섬유소 분해산물. 혈전 용해 시 상승. 민감도 높아 PE 배제에 유용.
CT 폐동맥 조영술 — 폐색전증의 확진을 위한 표준 영상 검사. 폐동맥 내 혈전을 직접 확인.
Wells 점수 — 폐색전증의 임상적 가능도를 평가하는 도구. 항목: 임상증상, 최근 수술/부동, 암, 이전 DVT/PE 등.
저분자량 헤파린 — 폐색전증 초기 치료의 1차 선택 약제. 엔옥사파린(Enoxaparin) 등. 신장기능에 따라 용량 조절 필요.
폐관류 스캔 (V/Q scan) — CTPA가 불가능한 경우(예: 중증 신장기능저하, 조영제 알레르기)의 대체 확진 검사.