만성 기침이 있는 59세 여자의 경기관지 폐생검에서 작은 비괴사성 육아종이 한 개 보였다. 새·곰팡이 노출력… | 마이메르시 MyMerci
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과민성 폐장염과 호산구 폐렴
문제

만성 기침이 있는 59세 여자의 경기관지 폐생검에서 작은 비괴사성 육아종이 한 개 보였다. 새·곰팡이 노출력은 아직 충분히 조사하지 않았고 HRCT는 전형적이지 않다. 이 결과의 해석으로 가장 적절한 것은?

해설
비괴사성 육아종은 과민성 폐장염에서 보일 수 있지만 단독으로 특이적이지 않다. 항원 노출력, HRCT와 다른 병리 특징을 통합하고 감염·사르코이드증 등 대체 진단을 배제해야 한다.
같은 주제 다음 문제24세 남자가 5시간 전부터 심해진 숨참과 쌕쌕거림으로 응급실에 왔다. 3년 전 천식을 진단받았으며 최근 감기 증상이 있은 뒤 호흡곤란이 악화되었다. 집에서 살부…이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 호흡기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
조직 한 조각의 비특이적 소견을 질병명으로 바로 바꾸지 않고 임상·영상·병리를 다학제적으로 합칩니다.

정답 근거
ATS/JRS/ALAT 지침은 HP 진단을 노출 확인, HRCT와 BAL 또는 조직병리 영역의 통합으로 제시하며 어느 한 소견만으로 일률적으로 확진하지 않습니다.

선택지 분석
1. 비괴사성 육아종은 여러 질환에서 보여 단독 확진 근거가 아닙니다.
2. 조직에 육아종이 보여도 결핵·진균 등 감염 감별이 필요합니다.
3. 사르코이드증도 임상·영상 분포와 다른 원인 배제를 함께 평가합니다.
4. 노출력, HRCT, 병리를 통합하고 대체 진단을 확인하는 접근이 적절합니다.
5. 폐활량검사는 기능을 평가하지만 육아종의 원인을 결정하지 못합니다.

근거 자료
1ATS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline: Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis in Adults

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study)
환자 증례 (Patient Presentation): 55세 농부가 지속적인 마른기침과 호흡곤란을 주소로 내원합니다. 병력 청취 시 비둘기나 닭 사육 경험이 있으며, 증상이 농장에 있을 때 악화되는 패턴을 보입니다.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 흉부 X선 및 고해상도 흉부 CT(HRCT). HRCT에서 모자이크 관류(Mosaic perfusion), 간유리 음영(Ground-glass opacity), 소엽 중심성 결절 등이 보일 수 있습니다.
2. 확진 검사: 병력이 전형적이고 영상 소견이 뚜렷하면 임상적 진단이 가능합니다. 확진을 위해 시행하는 검사는 폐 생검(Lung biopsy)입니다. 생검 조직에서 비괴사성 육아종, 세기관지염, 림프구 침윤이 확인되면 진단이 확정됩니다.
치료 계획 (Management Plan): 가장 중요한 치료는 항원 회피(Antigen avoidance)입니다. 약물 치료로는 스테로이드(프레드니솔론)가 사용되며, 심한 경우 면역억제제(아자티오프린, 마이코페놀레이트)를 고려할 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 조기 진단과 항원 회피가 진행성 섬유화를 막는 핵심입니다. 치료하지 않으면 특발성 폐섬유증(IPF)과 유사한 말초형 섬유화로 진행할 수 있습니다.
레지던트 선배의 팁: "과민성 폐장염은 '항원 노출 병력'이 진단의 열쇠입니다. 농부, 조류 사육자, 사우나(습기 곰팡이), 에어컨(습기) 관련 직업군을 항상 의심하세요. 조직학적 삼중징, 특히 '비괴사성 육아종'은 국시에 단골로 나오는 포인트니까 꼭 외우세요!"

핵심 개념

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