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폐색전증
문제

편측 다리 부종 없이 가벼운 흉막성 흉통이 있는 42세 남자이다. PE 사전확률은 낮지만 PERC 중 한 항목이 양성이다. 혈역학적으로 안정적이고 외래에서 평가 중이다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?

해설
낮은 PE 사전확률이지만 PERC로 배제할 수 없으면 고감도 D-dimer를 먼저 시행한다. 음성이면 추가 영상 없이 PE를 배제할 수 있고 양성이면 CTPA 또는 적절한 V/Q 영상으로 진행한다.
같은 주제 다음 문제62세 여자가 갑자기 발생한 호흡곤란과 오른쪽 가슴 통증으로 응급실에 왔다. 1주 전 고관절 수술을 받은 후 대부분 침상에서 지냈다. 통증은 숨을 깊게 들이마실 …이 문제가 수록된 문제집메르시 의대 내신 문제은행 [ 호흡기 ]19,000원 · 무료 체험 가능

심화 해설

핵심 해설
PERC 양성이 곧 PE 확진을 뜻하지 않으며 다음 단계 검사를 정하는 신호임을 이해합니다.

정답 근거
ASH는 낮은 사전확률에서 고감도 D-dimer를 초기 전략으로 권고하고 양성일 때 확정 영상으로 진행하도록 제시합니다.

선택지 분석
1. 안정된 낮은 위험 환자에게 응급 수술을 먼저 하지 않습니다.
2. 현재 사전확률에서 영상 필요성을 가르는 초기 검사입니다.
3. 관상동맥 칼슘점수는 PE 진단검사가 아닙니다.
4. 기관지내시경은 폐동맥 혈전을 평가하지 않습니다.
5. 침습적 우심도자는 PE 초기 선별검사가 아닙니다.

근거 자료
1ASH VTE Guidelines: Diagnosis of Venous Thromboembolism
2ASH Testing for Blood Clots Decision Aid

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 여성, 갑작스런 호흡곤란과 우측 흉막성 흉통으로 내원. 수술력 없음. 호흡수 24회/분, 맥박 110회/분, 혈압 110/70 mmHg, SpO2 94% (실내 공기). Wells 점수 계산 결과 중간위험군. 진단적 접근: 1) 임상적 가능도 평가(Wells 점수) → 2) D-dimer 검사 (중간위험군이므로) → D-dimer 결과가 1200 ng/mL (상승) → 3) 확진을 위한 CT 폐동맥 조영술(CTPA) 시행. 치료 계획: CTPA에서 폐색전증 확인 시, 혈역학적으로 안정적이므로 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 Fondaparinux로 초기 항응고 치료 시작 후, 와파린 또는 DOAC(직접작용 경구항응고제)로 장기 치료 전환. 주의사항: 환자가 혈역학적으로 불안정(저혈압, 실신)하면, D-dimer 검사를 기다리지 말고 즉시 심장초음파 또는 CTPA를 고려해야 합니다. 레지던트 선배의 팁 "폐색전증 알고리즘은 '위험도 평가 → D-dimer → 영상의학 검사'의 3단 콤보로 외우세요! D-dimer는 '배제' 검사, CTPA는 '확진' 검사라는 역할을 명확히 구분하는 게 포인트입니다. 환자가 불안정하면 알고리즘을 생략하고 바로 치료를 시작해야 한다는 것도 꼭 기억하세요."

핵심 개념

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