핵심 해설 모든 흉통 환자에게 같은 검사를 적용하지 않고 검사 전 확률과 배제 규칙을 먼저 사용합니다.
정답 근거 ASH 진단 지침은 응급실의 낮은 확률 환자에서 PERC를 사용해 D-dimer 필요 여부를 결정할 수 있다고 설명합니다.
선택지 분석 1. 매우 낮은 사전확률과 PERC 음성에 맞는 판단입니다. 2. 검사하지 않은 D-dimer를 양성으로 간주할 수 없습니다. 3. 매우 낮은 위험 환자에게 CTPA를 일률 시행하지 않습니다. 4. 정상 심초음파는 PE 배제의 필수 조건이 아닙니다. 5. 침습적 폐동맥 조영술은 첫 선별검사가 아닙니다.
근거 자료
1ASH VTE Guidelines: Diagnosis of Venous Thromboembolism
2ASH Testing for Blood Clots Decision Aid
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 65세 여성, 갑자기 시작된 호흡곤란과 우측 흉통으로 내원. 과거력에 우측 하지 정맥혈전증(DVT) 치료 중단력 있음. 활력 징후: 혈압 130/85, 맥박 110회/분, 호흡수 24회/분, SpO2 92% (실내 공기).진단적 접근:
1. Wells score 계산 (호흡곤란, DVT 증상/징후, 맥박>100, 이전 DVT/PE력 등) → 중간 확률 판정.2. 가장 먼저 할 검사: D-dimer 검사. 결과가 300 ng/mL (정상)이라면, 추가 영상 검사 없이 PE를 배제할 수 있습니다.3. D-dimer가 1200 ng/mL로 상승했다면, 다음 단계로 CTPA를 시행하여 확진합니다.치료 계획: CTPA로 PE 확진 시, 혈역학적으로 안정적이므로 저분자량 헤파린(LMWH) 또는 직접 경구 항응고제(DOAC)로 치료 시작.주의사항:감별 포인트! 환자가 혈역학적으로 불안정(저혈압, 쇼크)하다면, D-dimer나 CTPA를 기다릴 시간이 없습니다. 즉시 심장 초음파로 우심실 부전을 확인하고, 응급 혈전용해술을 고려해야 합니다.
폐색전증(Pulmonary Embolism, PE) — 폐동맥이나 그 가지에 혈전이 막히는 질환. 깊은정맥혈전증(DVT)이 주요 원인.
D-dimer — 혈전 용해 시 생성되는 섬유소 분해산물. 민감도가 높아 폐색전증 배제 진단(Rule-out)에 핵심적인 검사.
Wells score — 폐색전증의 임상적 사전확률을 평가하는 도구. 호흡곤란, DVT 증상, 맥박수, 수술력 등으로 점수화.
CT 폐동맥 조영술 — 폐색전증의 표준 확진 검사. 조영제를 주입한 후 CT로 폐동맥 내 혈전을 직접 확인.
우심실 부전(Right Ventricular Strain) — 급성 대량 폐색전증으로 인한 폐동맥 압력 급상승으로 우심실 기능이 저하된 상태. 심장초음파로 진단.