버섯 재배장에서 일하는 43세 남자가 작업을 시작한 날 저녁마다 발열, 마른기침과 호흡곤란이 생기고 주말에는 호전된다고 한다. 흉부 HRCT에서 희미한 간유리음영과 소엽중심성 결절이 보이며 감염 배양은 음성이다. 가장 가능성이 높은 진단은?

유기 항원에 반복 노출된 뒤 수시간 내 전신·호흡기 증상이 재현되고 노출을 피하면 호전되는 양상과 소엽중심성 결절은 비섬유성 과민성 폐장염을 지지한다.

핵심 해설
과민성 폐장염에서는 특정 환경에 들어간 뒤 증상이 반복되고 벗어나면 좋아지는 노출-반응 관계가 중요한 진단 단서입니다.

정답 근거
ATS/JRS/ALAT 지침은 잠재 항원에 대한 철저한 노출력, HRCT 양상과 필요 시 BAL 림프구 분석을 통합해 과민성 폐장염을 진단하도록 제시합니다.

선택지 분석
1. 직업 항원 노출과 반복되는 시간 관계, 비섬유성 HRCT 양상이 과민성 폐장염에 합당합니다.
2. IPF는 보통 만성 진행성 경과와 기저부 흉막하 섬유화 양상을 보입니다.
3. 폐농양은 국소 공동과 화농성 감염 맥락이 필요합니다.
4. 알레르기비염은 이 폐실질 영상 소견을 설명하지 못합니다.
5. 폐부종은 심부전 소견과 다른 영상 분포를 보이며 작업일에만 반복되는 양상을 설명하지 못합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 45세 남성, 취미로 비둘기를 기르고 있습니다. 비둘기 우리 청소를 한 지 약 6시간 후, 갑자기 오한과 함께 38.5℃의 고열이 나고, 마른기침과 호흡곤란을 호소하며 병원에 왔습니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 가장 먼저 할 검사: 상세한 병력 청취(특히 취미, 직업, 환경 노출력)와 흉부 청진(미세 수포음). 흉부 X선(폐야에 미세한 결절 또는 간유리 음영).
2. 확진 검사: 고해상도 흉부 CT(HRCT)가 가장 중요한 영상 검사입니다. 특징적인 소견은 Pathognomonic! 중심 소엽성 결절, 간유리 음영, 그리고 "머리 치즈(head cheese)"라고 불리는 정상 폐, 기종, 간유리 음영이 섞인 모자이크 패턴입니다. 혈청 프리시피테인 항체 검사(항원 특이 IgG)가 도움이 되지만, 민감도와 특이도가 완벽하지는 않습니다.
3. 최종 확인: 임상 소견, 노출력, 영상 소견으로 진단이 명확하지 않을 경우, 폐생검을 고려할 수 있습니다.

치료 계획 (Management Plan): 치료의 첫 번째이자 가장 중요한 원칙은 원인 항원 노출의 완전 회피입니다. 급성기에는 증상 완화를 위해 스테로이드(프레드니솔론)를 사용할 수 있습니다. 만성화되어 폐섬유화가 진행된 경우에는 스테로이드나 면역억제제(아자티오프린, 마이코페놀레이트)를 장기간 사용할 수 있습니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 원인 항원을 계속 노출시키면 급성 증상이 반복되고, 결국 만성 과민성 폐장염으로 진행하여 돌이킬 수 없는 폐섬유화를 초래할 수 있습니다. 따라서 환경 조절이 치료의 핵심입니다.

레지던트 선배의 팁: "과민성 폐장염은 '누가, 무엇을, 언제 했는지'를 묻는 병력이 진단의 80%입니다. 새 기르기, 사우나(목재 곰팡이), 농업, 가습기 사용 여부를 꼭 물어보세요. 그리고 천식(즉시형)과 구별하는 핵심은 '증상 발생까지의 시간'이에요. 4-8시간 후에 증상이 왔다면 과민성 폐장염을 먼저 생각하세요!"