67세 남자가 휴식 중 발생해 30분간 지속된 흉부 압박감으로 내원하였다. 12유도 심전도에서 V4-V6에 수평형 ST분절 하강이 보이고 ST분절 상승은 없다. 고감도 troponin I는 내원 시 18 ng/L(검사실 99백분위수 상한 19 ng/L)였으나 2시간 뒤 96 ng/L로 상승하였다. 가장 적절한 진단은?

급성 심근허혈 증상과 허혈성 ST분절 하강이 있고 고감도 troponin이 99백분위수 상한을 넘어 역동적으로 상승했으므로 비ST분절상승 심근경색에 해당한다.

핵심 해설
불안정형 협심증과 NSTEMI를 가르는 핵심은 급성 심근손상을 나타내는 troponin의 상승과 변화입니다. 심전도는 12유도에서 허혈의 분포와 ST 상승 여부를 함께 확인합니다.

정답 근거
이 환자는 휴식 시 허혈성 흉통, 측벽 유도의 ST 하강, 18에서 96 ng/L로 증가한 고감도 troponin을 보입니다. ST 상승은 없고 급성 심근손상 기준은 충족하므로 NSTEMI입니다.

선택지 분석
1. 안정형 협심증은 예측 가능한 활동 시 증상이 특징이며 급성 troponin 상승을 설명하지 못합니다.
2. 불안정형 협심증은 허혈성 증상은 있지만 급성 심근괴사를 입증하는 troponin 상승이 없습니다.
3. 허혈 증상과 역동적 troponin 상승, ST 상승 부재의 조합은 NSTEMI에 합당합니다.
4. STEMI에 필요한 지속적 ST분절 상승 또는 이에 준하는 심전도 소견이 없습니다.
5. 심막염은 광범위한 오목한 ST 상승과 PR 하강이 더 전형적입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 흡연력 있음. 6시간 전부터 아무런 활동 없이 TV를 보다가 갑자기 가슴을 쥐어짜는 듯한 통증이 발생하여 내원했습니다. 통증은 15분간 지속되었고, 니트로글리세린 설하정(Nitroglycerin SL) 1회 복용 후 호전되었습니다. 과거력으로 고혈압이 있습니다.

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 12-유도 심전도(ECG)와 심장 효소(Cardiac Troponin) 검사. 급성 관동맥 증후군(ACS)을 배제하기 위한 필수 검사입니다.
2. 위험도 평가: TIMI 점수나 GRACE 점수를 활용하여 사망 및 심근경색 위험도를 정량화합니다. 이 환자는 휴식 시 증상(브라운왈드 Class III)으로 고위험군에 해당할 가능성이 높습니다.
3. 확진 및 치료 결정 검사: 관상동맥 조영술(Coronary Angiography). 고위험 불안정형 협심증에서는 조기 침습적 전략(Early Invasive Strategy)이 권장되며, 이를 위해 혈관의 해부학적 구조와 협착 정도를 평가합니다.

치료 계획: 1. 약물 치료: 이중 항혈소판 요법(DAPT: Aspirin + P2Y12 억제제), 항응고제, 스타틴(Statin), 베타 차단제(Beta-blocker), 니트로글리세린(Nitroglycerin) 투여.
2. 침습적 치료: 관상동맥 조영술 결과에 따라 경피적 관상동맥 중재술(PCI) 또는 관상동맥 우회로 이식술(CABG)을 고려합니다.

주의사항: 베타 차단제는 급성기 심부전이나 서맥이 동반되지 않은 경우에 사용합니다. 니트로글리세린은 혈압을 모니터링하며 투여해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "브라운왈드 분류는 '시간'이 핵심입니다. Class III는 '48시간 이내', Class II는 '48시간~1개월'이라고 외우세요. 그리고 Class I은 '휴식 증상 없음'이 포인트입니다. 임상에서 '방금, 오늘, 어제' 증상이 있었다면 Class III로 생각하고 더 적극적으로 대처해야 해요!"