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앞의 편들이 질환별 기전과 만성 관리라면 이 편은 응급실에서의 순서를 다룬다.
같은 질환이라도 응급 상황에서는 우선순위가 달라진다.
따라서 여기서는 기전을 다시 설명하지 않고 무엇을 먼저 하는가만 정리한다.
기전과 장기 치료는 각 질환 편으로 돌아가 확인한다.
순환기 응급은 결국 조직에 산소가 도달하는지를 묻는다.
혈압, 심박수, 리듬, 관류 징후를 동시에 본다.
관류 징후란 의식 수준, 소변량, 사지 온도, 모세혈관 재충전 시간이다.
혈압이 정상이어도 관류가 나쁘면 이미 쇼크로 본다.
기도, 호흡, 순환의 순서로 확인하면서 동시에 심전도(ECG)와 정맥로를 확보한다.
📌 실전 체크 포인트!
심박출량(CO)이 조직 요구를 못 따라가 저혈압과 저관류가 함께 나타난다.
수축기 혈압이 90mmHg 아래로 떨어지고 맥압이 30mmHg 미만으로 좁아진다.
가장 흔한 원인은 광범위한 심근경색이다.
그 밖에 전격성 심근염, 급성 판막 파열, 부정맥이 원인이 된다.
피부가 차고 축축하며 소변량이 줄고 의식이 흐려진다.
폐울혈로 호흡곤란이 함께 오는 경우가 많다.
먼저 원인을 찾는다.
심근경색이 원인이면 빠른 재관류가 사망률을 낮추는 유일한 근거 있는 치료다.
동시에 혈압과 관류를 떠받친다.
혈압이 심하게 낮으면 노르에피네프린으로 혈관을 조여 관류압을 먼저 확보한다.
혈압이 어느 정도 유지되면서 심박출량이 부족하면 도부타민으로 수축력을 올린다.
도부타민은 베타1 수용체를 자극해 수축력과 심박출량을 늘린다.
다만 말초혈관을 넓히는 성질이 있어 단독으로 쓰면 혈압이 더 떨어질 수 있다.
그래서 저혈압이 심한 환자에서는 승압제를 먼저 걸고 도부타민을 얹는 순서가 된다.
음성 수축력을 가진 칼슘통로 차단제를 쓰고 있었다면 중단한다.
약물로 버티지 못하면 대동맥내 풍선펌프 같은 기계적 순환보조를 고려한다.
다만 대동맥판 역류가 있거나 대동맥 박리가 의심되면 풍선펌프는 금기다.
하벽 경색에 동반된 우심실 경색은 예외적으로 수액이 먼저다.
전부하를 줄이는 질산염과 이뇨제는 쓰지 않는다.
수액에도 반응이 없으면 강심제를 더한다.
📌 실전 체크 포인트!
울혈이 있는지와 관류가 나쁜지를 두 축으로 놓으면 네 칸이 나온다.
따뜻하고 마른 상태는 심장 밖 원인이거나 보상된 상태다.
따뜻하고 젖은 상태가 급성 폐부종이며 이뇨제와 혈관확장제로 간다.
차갑고 젖은 상태가 심장성 쇼크이며 수축촉진제를 더한다.
차갑고 마른 상태는 전부하가 모자란 것이므로 수액이 답이다.
이 네 칸이 앞의 처치 순서를 하나로 묶어 준다.
좌심실 충만압이 급격히 올라 폐모세혈관에서 체액이 새어 나온다.
숨이 갑자기 차고 앉아야 숨을 쉬며 분홍색 거품 가래가 나온다.
양쪽 폐 아래에서 수포음이 들리고 산소포화도가 떨어진다.
상체를 세우고 산소를 공급한다.
호흡 일이 크면 비침습 양압환기(NIV)를 적용한다.
양압은 폐포를 열어 산소화를 돕고 정맥 환류를 줄여 전부하도 낮춘다.
혈압이 유지되면 설하 니트로글리세린이 일차 약물이다.
듣지 않으면 정맥으로 바꾸고, 고혈압을 동반하면 정맥 투여로 후부하까지 낮춘다.
여기에 루프 이뇨제를 정맥으로 더해 전부하를 줄인다.
푸로세미드를 0.5~1.0mg/kg으로 시작하며 티아지드는 이 상황에서 듣지 않는다.
모르핀 2~4mg 정주는 정맥을 넓히고 교감신경 항진을 가라앉힌다.
저혈압이 없으면 환자를 앉히고 다리를 침상 밖으로 내려 전부하를 더 줄인다.
저혈압을 동반한 폐부종은 심인성 쇼크에 준해 접근한다.
급성 폐부종은 결과이지 원인이 아니다.
급성 심근경색, 급성 판막 역류, 빈맥성 부정맥, 고혈압 위기가 뒤에 있다.
증상을 잡는 동시에 원인 질환을 확인해 그쪽 치료로 넘긴다.
📌 실전 체크 포인트!
심막강에 액체가 고여 심장이 확장기에 충분히 채워지지 못한다.
혈압이 떨어지고 목정맥이 부풀며 심음이 멀어진다.
들숨 때 수축기 혈압이 크게 떨어지는 기이맥이 나타난다.
액체가 고인 양보다 고인 속도가 더 중요하다.
심초음파(TTE)로 확인하고 심막천자로 액체를 뺀다.
천자를 준비하는 동안 수액을 투여해 충만압을 유지한다.
전부하를 줄이는 약과 이뇨제는 쓰지 않는다.
대동맥 박리로 인한 심막 출혈이면 천자가 아니라 응급 수술로 간다.
긴장성 기흉도 저혈압과 목정맥 팽대를 함께 보인다.
이때는 한쪽 호흡음이 줄고 기관이 반대쪽으로 밀린다.
처치가 흉관 감압으로 완전히 달라지므로 서둘러 가른다.
📌 실전 체크 포인트!
혈압이 매우 높으면서 표적 장기 손상이 진행 중인 상태다.
뇌병증, 뇌출혈, 급성 폐부종, 급성 관상동맥증후군(ACS), 대동맥 박리, 급성 신손상이 해당한다.
손상 증거가 없이 수치만 높으면 응급증이 아니다.
이 경우 경구약으로 서서히 낮추고 외래에서 조절한다.
응급증이면 정맥 약제로 조절 가능한 속도로 낮춘다.
니카르디핀은 정맥으로 투여하며 용량 조절이 쉬워 널리 쓰인다.
너무 빨리 낮추면 뇌와 관상동맥, 신장의 관류가 떨어진다.
그래서 몇 분에서 두 시간에 걸쳐 25퍼센트 정도만 내리거나 160/100~110mmHg까지만 낮춘다.
장기 손상 증거가 없는 고혈압 긴급증은 경구약으로 24~72시간에 걸쳐 조절한다.
다만 대동맥 박리는 예외로, 빠르게 목표까지 낮춘다.
부정맥 응급에서 먼저 볼 것은 심전도 이름이 아니라 환자의 상태다.
저혈압, 의식 저하, 흉통, 급성 심부전이 있으면 불안정으로 본다.
불안정하면 원인을 정밀하게 따지기 전에 리듬부터 되돌린다.
맥박이 있는 빈맥으로 불안정하면 동시성 심율동전환을 시행한다.
동시성이란 QRS에 맞추어 전기를 주는 것을 말한다.
이렇게 하지 않으면 취약기에 전기가 들어가 심실세동(VF)을 유발할 수 있다.
의식이 있으면 가능한 범위에서 진정을 먼저 한다.
증상이 있는 서맥에는 아트로핀을 먼저 투여한다.
반응이 없으면 경피 심조율을 적용하거나 심박수를 올리는 약을 정주한다.
근본 원인이 방실전도 차단이면 임시 조율 후 영구 조율기를 고려한다.
약물 과다, 고칼륨혈증, 심근허혈처럼 되돌릴 수 있는 원인을 함께 찾는다.
📌 실전 체크 포인트!
반응과 호흡이 없으면 즉시 가슴압박을 시작한다.
끊김을 최소로 하면서 제세동기를 준비한다.
심실세동과 맥박 없는 심실빈맥(VT)은 제세동 대상이다.
무수축과 무맥성 전기활동은 제세동 대상이 아니며 압박과 약물, 원인 교정으로 간다.
되돌릴 수 있는 원인으로 저혈량, 저산소증, 산증, 전해질 이상, 저체온을 확인한다.
또한 긴장성 기흉, 심장눌림증, 중독, 폐색전증, 관상동맥 폐색을 함께 떠올린다.
📌 실전 체크 포인트!
순환기 응급에서 되돌릴 수 있는 원인을 놓치면 어떤 약도 효과를 내지 못한다.
그래서 처치를 진행하는 동안에도 원인 목록을 계속 되짚는다.
| 상황 | 먼저 할 일 | 피할 것 |
|---|---|---|
| 심인성 쇼크 | 원인 교정 · 노르에피네프린 · 도부타민 | 과도한 혈관확장제 |
| 급성 폐부종 | 산소 · 양압환기 · 정맥 푸로세미드 | 저혈압 시 이뇨제 강행 |
| 심장눌림증 | 심초음파 · 심막천자 · 수액 | 이뇨제 · 질산염 |
| 우심실 경색 | 생리식염수 투여 | 질산염 · 이뇨제 · 모르핀 |
| 고혈압 응급증 | 정맥 니카르디핀 등으로 단계적 강하 | 급격한 혈압 강하 |
| 불안정 빈맥 | 동시성 심율동전환 | 원인 감별을 위한 지연 |
| 증상 있는 서맥 | 아트로핀 후 경피 조율 | 되돌릴 원인 확인 누락 |
📌 실전 체크 포인트!
| 내용 | 확인할 편 |
|---|---|
| 심부전의 기전과 만성 약물치료 | 3편 심부전 |
| 심막질환의 원인과 경과 | 6편 심막질환 |
| 재관류와 항혈전 치료 | 11편 급성 관상동맥증후군 |
| 고혈압의 진단 기준과 장기 관리 | 13편 고혈압 |
| 대동맥 박리의 분류와 수술 | 14편 대동맥질환 |
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