비ST분절상승 급성관동맥증후군(NSTE-ACS)의 초기 약물 치료에 포함되지 않는 것은?

스트렙토키나제는 섬유소용해제로, ST분절상승 심근경색(STEMI)의 재관류 치료에 사용된다. NSTE-ACS에서는 항혈소판제, 항응고제, 베타차단제 등이 초기 치료에 사용된다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 비ST분절상승 급성관동맥증후군(Non-ST-elevation Acute Coronary Syndrome, NSTE-ACS)의 초기 약물 치료 알고리즘을 묻는 전형적인 문제입니다. NSTE-ACS는 불안정 협심증(Unstable Angina, UA)과 비ST분절상승 심근경색(Non-ST-elevation Myocardial Infarction, NSTEMI)을 포함하는 개념입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): NSTE-ACS 환자는 흉통을 호소하지만, 심전도에서 ST분절 상승은 보이지 않습니다. 혈액 검사상 심장 효소(Troponin)가 상승하면 NSTEMI, 정상이면 UA로 진단합니다. 초기 치료의 목표는 허혈 진행 방지, 혈전 확대 억제, 재관류 평가입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 정답 ④ 스트렙토키나제(Streptokinase)는 섬유소용해제(Fibrinolytic)로, 혈전을 직접 녹이는 역할을 합니다. 이 치료는 ST분절상승 심근경색(STEMI)에서 1차 경피적 관상동맥 중재술(Primary PCI)을 신속하게 시행할 수 없는 상황에서 대안으로 사용됩니다. NSTE-ACS의 병태생리는 주로 파열된 죽종(atheroma) 위에 형성된 비폐쇄성(부분적) 혈전이므로, 섬유소용해제를 사용하면 오히려 출혈 위험을 높이고, 혈전이 완전히 녹지 않아 불안정한 상태를 유지할 수 있어 권장되지 않습니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
• ① 아스피린(Aspirin): 기본 중의 기본입니다. 혈소판의 사이클로옥시게나아제(COX-1)를 비가역적으로 억제하여 혈전 생성 경로를 차단합니다. 모든 ACS 환자에게 즉시 투여합니다.
• ② 헤파린(Heparin) 또는 저분자량 헤파린(LMWH): 혈액 응고 인자(특히 Xa, IIa)를 억제하는 항응고제(Anticoagulant)입니다. 기존 혈전의 확대와 새로운 혈전 생성을 막아, NSTE-ACS 초기 치료의 필수 요소입니다.
• ③ 베타 차단제(Beta-blocker): 심박수와 심근 수축력을 감소시켜 심장의 산소 요구량을 줄이고, 부정맥 예방 효과가 있어, 특별한 금기(급성 심부전, 서맥 등)가 없다면 조기에 시작합니다.
• ⑤ 클로피도그렐(Clopidogrel): P2Y12 수용체 억제제로, 아스피린과 다른 경로를 통해 혈소판 기능을 억제하는 이중 항혈소판 요법(Dual Antiplatelet Therapy, DAPT)의 구성 약물입니다. 초기부터 아스피린과 함께 투여하여 혈전 예방 효과를 극대화합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 휴식 중 발생한 압박감을 동반한 흉통 2시간 지속으로 내원. 심전도에서 V2-V4 유도에 ST분절 저하 1.5mm 관찰. Troponin I는 정상 범위.
진단적 접근: NSTE-ACS(불안정 협심증)로 진단. GRACE 또는 TIMI 위험 점수로 위험도를 평가하여 침습적 전략(관상동맥조영술)의 시기를 결정합니다.
치료 계획: 1. 즉시: 아스피린 325mg 씹어 삼키기 + 클로피도그렐 300-600mg 부하 용량(Loading dose) + 저분자량 헤파린(예: 에녹사파린) 피하 주사. 2. 추가: 베타 차단제(메토프롤롤 등) 정맥 주사 또는 경구 투여, 질산제(Nitrate)로 흉통 조절. 3. 추후: 위험도가 높으면 24시간 이내 조기 침습 전략(Early Invasive Strategy) 시행.
주의사항: 스트렙토키나제는 STEMI가 아닌 이상 절대 투여하지 않습니다. 또한, DAPT 시작 시 위장관 출혈 위험이 높은 환자에서는 프로톤 펌프 억제제(PPI)를 함께 고려해야 합니다.

레지던트 선배의 팁 "STEMI와 NSTE-ACS의 초기 치료는 완전히 다릅니다! STEMI는 '빨리 뚫어야 한다(재관류)'가 목표라 섬유소용해제가 옵션이 될 수 있지만, NSTE-ACS는 '안정화시키고 위험도에 따라 뚫을지 결정'이 목표라 섬유소용해제는 독이 됩니다. 'ST가 올라갔는가?'가 첫 번째 관문입니다!"