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일정 수준 이상의 활동에서 가슴 중앙이 조이거나 눌리는 느낌이 생긴다.
언덕을 오르거나 계단을 빠르게 오를 때, 무거운 물건을 들 때 나타난다.
활동을 멈추면 대개 5분 이내에 가라앉는다.
설하 니트로글리세린에 빠르게 반응한다.
몇 달에 걸쳐 같은 정도의 활동에서 같은 양상으로 반복되는 것이 안정형의 조건이다.
가슴 중앙의 눌리는 불편감, 노작으로 유발됨, 휴식이나 니트로글리세린으로 완화됨이 세 요건이다.
셋을 모두 만족하면 전형적, 둘이면 비전형적, 하나 이하면 비심인성으로 분류한다.
이 분류가 사전 확률을 정하고 검사 선택으로 이어진다.
안정형이던 환자의 양상이 최근 나빠지면 불안정형으로 분류가 바뀐다.
전보다 적은 활동에서 생기거나, 빈도와 강도가 늘거나, 안정 시에도 나타난다.
새로 시작된 협심증도 여기에 포함된다.
불안정형은 만성 질환이 아니라 급성 관상동맥증후군(ACS)의 한 축으로 다룬다.
따라서 외래에서 추적할 대상이 아니라 입원해 평가할 대상이다.
관상동맥이 일시적으로 경련해 생기는 협심증이다.
노작과 무관하게 주로 새벽이나 이른 아침, 잠자던 중에 생긴다.
5분에서 10분쯤 지속되다 저절로 좋아지고 설하 니트로글리세린에 잘 반응한다.
낮에는 같은 강도로 운동해도 증상이 없는 것이 특징이다.
흡연이 주요 위험인자이며 비교적 젊은 환자에게도 생긴다.
발작 중 심전도(ECG)에서 일시적인 ST 분절 상승이 잡히기도 한다.
📌 실전 체크 포인트!
운동으로 심근 산소 요구를 늘려 허혈을 유발하고 심전도 변화를 본다.
비용이 낮고 접근성이 좋아 사전 확률이 중간인 환자에게 널리 쓴다.
다만 환자가 충분히 운동할 수 있어야 하고, 기저 심전도가 판독 가능해야 한다.
좌각차단, 심박조율 리듬, 조기흥분, 안정 시 1mm 이상의 ST 하강이 있으면 ST 변화를 읽을 수 없다.
48시간 이내의 안정 시 협심증, 불안정한 리듬, 중증 대동맥판 협착, 급성 심근염, 조절되지 않는 심부전, 활동성 심내막염에서는 시행하지 않는다.
검사 중 흉통이나 심한 호흡곤란, 어지럼이 생기거나 ST 하강이 2mm를 넘거나 수축기 혈압이 떨어지거나 심실빈맥이 나오면 중단한다.
운동 중 혈압이 오르지 않거나 떨어지는 경우, 브루스 프로토콜 2단계를 마치기 전에 증상이나 2mm 이상의 ST 하강이 나오는 경우는 중증을 시사한다.
운동을 멈춘 뒤에도 ST 하강이 5분 넘게 이어지는 것도 같은 신호이며, 이런 소견은 관상동맥조영술의 적응이 된다.
무릎 관절염이나 하지 문제로 운동이 어려운 환자가 있다.
이때는 약물로 심근 혈류 차이를 만들어 영상으로 확인한다.
약물부하 심근관류검사가 대표적이며 허혈 부위와 범위를 함께 보여 준다.
약물부하 심초음파(TTE)도 같은 목적으로 쓴다.
문항에서 운동을 못 하는 조건을 굳이 붙이면 이 방향으로 답이 간다.
사전 확률이 매우 높거나 부하검사에서 고위험 소견이 나오면 조영술로 간다.
약물치료를 충분히 했는데도 증상이 계속 악화되는 경우도 마찬가지다.
불안정형으로 분류가 바뀐 환자도 조기 조영술의 대상이다.
변이형 협심증이 의심되면 조영술과 함께 유발검사를 시행해 경련을 확인한다.
반대로 사전 확률이 낮은 환자에게 곧바로 조영술을 고르는 선지는 오답이다.
📌 실전 체크 포인트!
치료 목표는 증상을 줄이는 것과 사건을 예방하는 것 두 가지다.
둘은 서로 다른 약이 담당한다.
증상은 심근 산소 수급의 균형을 맞춰 줄이고, 사건은 항혈소판제와 스타틴으로 예방한다.
베타차단제는 심박수와 수축력을 낮춰 산소 요구를 줄인다.
심박수가 느려지면 이완기가 길어져 관상동맥 혈류에도 유리하다.
그래서 노작성 협심증의 일차 약물로 쓴다.
칼슘통로 차단제(CCB)는 관상동맥과 말초혈관을 넓힌다.
천식이나 서맥, 베타차단제 불내성으로 쓸 수 없을 때 대안이 된다.
고령의 수축기 고혈압이 동반된 환자에게도 유리한 선택이다.
변이형 협심증에서는 경련이 기전이므로 칼슘통로 차단제가 중심 약물이다.
이때 베타차단제는 경련을 악화시킬 수 있어 단독으로 쓰지 않는다.
설하 니트로글리세린은 발작 시 즉시 쓰고 예방적으로도 쓸 수 있다.
아스피린은 혈소판을 억제해 혈전 형성을 막는다.
금기가 없으면 만성 관상동맥질환자에게 유지한다.
스타틴은 판을 안정시켜 급성 사건을 줄인다.
고혈압과 당뇨병이 있으면 각각의 목표까지 조절한다.
금연과 운동, 체중 관리가 약물과 같은 무게로 들어간다.
📌 실전 체크 포인트!
심근경색 환자의 예후는 좌심실 기능 저하 정도에 크게 좌우된다.
킬립 분류는 진찰 소견만으로 이를 나눈다.
1군은 심부전 징후가 없고, 2군은 폐 아래쪽 수포음이나 제3심음이 있다.
3군은 폐부종이고, 4군은 심인성 쇼크다.
군이 올라갈수록 사망률이 뚜렷하게 높아진다.
경색 며칠 안에 조직이 약해지면서 구조가 무너질 수 있다.
유두근이 파열되면 급성 승모판 역류가 생겨 갑작스러운 폐부종으로 온다.
심실중격이 터지면 좌우 단락이 생기고 새로운 잡음과 함께 쇼크가 온다.
심실 자유벽이 파열되면 심낭으로 피가 차 눌림증과 급사로 이어진다.
셋 다 심초음파로 빠르게 확인하고 수술로 간다.
경색 부위가 얇아지고 늘어나 주머니처럼 남는 것이 심실류다.
그 안에서 혈액이 정체해 혈전이 생기고 전신 색전을 일으킨다.
수축에 기여하지 못하는 부분이 남아 만성 심부전으로 이어진다.
심전도에서 ST 상승이 오래 지속되는 소견이 단서가 되기도 한다.
경색에서 결과를 가르는 것은 얼마나 빨리 혈류를 되돌리느냐다.
병원 도착부터 시술까지의 목표 시간이 정해져 있는 이유가 이것이다.
시간이 늦어질수록 살릴 수 있는 심근이 줄고 합병증이 늘어난다.
급성기 처치의 구체적 내용은 다음 편에서 다룬다.
| 주제 | 다루는 편 |
|---|---|
| 죽상판 형성 기전 · 위험인자 · 일차예방 | part9 죽상경화증 |
| 만성 협심증 분류 · 부하검사 · 만성기 약물 | 이 편 |
| 경색 합병증 · 킬립 분류 · 심실류 | 이 편 |
| 급성기 진단 · 재관류 · 항혈소판 프로토콜 | part11 급성 관상동맥증후군 |
📌 실전 체크 포인트!
조영술에서 좁아 보인다고 모두 넓히지는 않는다.
그 협착이 실제로 혈류를 제한하는지 확인해야 한다.
이를 위해 시술 중 압력 지표를 재는 방법을 쓴다.
기능적으로 의미가 없는 협착까지 넓히면 이득 없이 위험만 늘어난다.
병변이 한두 곳에 국한되면 대개 관상동맥 중재술(PCI)을 한다.
좌주간지 병변이나 여러 혈관에 복잡한 병변이 퍼져 있으면 우회로 수술이 유리하다.
당뇨병이 있으면서 다혈관 질환이면 수술 쪽 이득이 더 커진다.
좌심실 기능이 떨어져 있는 경우에도 수술을 우선 고려한다.
스텐트를 넣으면 그 표면에 혈전이 생길 수 있다.
그래서 정해진 기간 동안 두 가지 항혈소판제를 함께 쓴다.
이 기간에 임의로 약을 끊으면 스텐트 혈전증이 생겨 급성 경색으로 이어진다.
치과 처치나 수술이 필요하면 중단 여부를 담당 의사와 상의하도록 안내한다.
📌 실전 체크 포인트!
관상동맥질환이 확인되면 약물만으로 끝나지 않는다.
운동 능력을 평가한 뒤 단계적인 운동 프로그램을 시작한다.
심장재활은 증상과 운동 능력을 개선하고 재입원을 줄인다.
금연은 단일 조치 가운데 효과가 가장 큰 축에 든다.
혈압, 혈당, 지질을 각각의 목표에 맞추어 관리한다.
우울과 불안이 동반되면 회복과 복약 순응도가 나빠지므로 함께 살핀다.
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