다음 중 감염성 심내막염의 수술 적응증이 아닌 것은?

지속적인 발염만으로는 수술 적응증이 되지 않는다. 수술 적응증은 심부전, 항생제 치료 실패, 농양 형성, 색전증 위험 등이 포함된다.

KMLE 핵심 해설 감염성 심내막염(Infective Endocarditis)의 수술 적응증은 매우 중요한 주제입니다. 핵심은 약물 치료만으로 해결되지 않거나, 생명을 위협하는 합병증이 발생했을 때 수술을 고려한다는 점입니다.

감별 포인트! ① 지속적인 발열은 감염성 심내막염의 대표적 증상이지만, 이것만으로는 절대적 수술 적응증이 아닙니다. 발열은 적절한 항생제 치료를 시작한 후에도 1-2주 정도 지속될 수 있습니다. 수술 결정은 발열 자체보다는, 그 원인(예: 항생제 내성, 농양 형성)과 다른 합병증의 유무에 따라 내려집니다.

정답 근거: AHA/ESC 가이드라인에 따른 주요 수술 적응증은 다음과 같습니다.
1. 심부전(Heart Failure): ② 심한 판막 역류로 인한 심부전은 가장 흔한 수술 적응증입니다. 급격히 발생한 중등도 이상의 대동맥판 또는 승모판 폐쇄부전(Aortic/Mitral regurgitation)은 약물로 조절하기 어려운 심부전을 유발하여 사망률을 급격히 높입니다.
2. 감염 통제 실패(Uncontrolled Infection): ③ 판막 주위 농양(Perivalvular abscess)은 감염이 판막 고리를 넘어 확산되었음을 의미하며, 항생제만으로는 치료가 불가능합니다. ④ 항생제 치료 실패(Persistent bacteremia/fever) (적절한 항생제 치료 7-10일 후에도 균혈증이 지속되거나 발열이 사라지지 않는 경우)도 감염 통제 실패에 해당합니다.
3. 색전증 예방(Prevention of Embolism): ⑤ 대혈전 색전증(Recurrent embolic events), 특히 뇌졸중을 반복하는 경우, 또는 초음파에서 크고(>10mm), 치료 중에도 커지는 이동성 용종(mobile vegetation)이 있는 경우 수술을 통해 색전 원인을 제거합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 남성, 인공 대동맥판 치환술(Mechanical AVR) 후 3년차, 2주간의 발열과 권태감으로 내원. 혈액 배양에서 Staphylococcus aureus 동정. 적절한 정맥 내 항생제(Vancomycin + Rifampin + Gentamicin) 치료를 10일째 받고 있으나, 여전히 고열이 지속되고, 새로운 전심장 마비(New onset heart failure) 증상(호흡곤란, 폐울혈 소견)이 나타났습니다. 경식도 심초음파(TEE)에서 인공판막 주위에 농양과 큰 이동성 용종이 관찰됩니다.

진단적 접근: 이 환자에서 수술 적응증을 찾아봅시다. 1) 심부전 발생, 2) 항생제 치료 실패(지속적 발열), 3) 판막 주위 농양, 4) 대혈전(용종)에 의한 색전 위험이 모두 존재합니다. 따라서 즉각적인 판막 재수술(Valve re-replacement) 및 감염 조직 제거술(Debridement)이 필요합니다.

주의사항: 수술 시기는 매우 중요합니다. 특히 뇌색전증으로 인한 뇌경색이 발생한 환자에서의 수술 시기는 신경학적 손상을 최소화하기 위해 일반적으로 뇌출혈 위험을 평가한 후 가능하면 4주 후로 지연시키지만, 심부전이나 농양 파열 등으로 인한 급격한 악화가 예상되면 더 일찍 수술해야 할 수도 있습니다.