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감염 심내막염은 심장 내막, 주로 판막 표면에 균이 붙어 증식하는 감염이다.
먼저 판막 표면이 손상되어 미세한 혈전이 앉고, 그 위에 혈류를 타고 온 균이 달라붙는다.
균과 혈소판, 섬유소가 뭉쳐 증식물을 이룬다.
증식물 안쪽은 혈류와 면역세포가 닿기 어려워 균이 보호받는다.
그래서 치료에 오랜 기간의 살균성 항생제가 필요하다.
인공판막을 가진 사람이 대표적 고위험군이다.
과거에 심내막염을 앓은 사람, 교정되지 않은 청색증형 선천성 심질환자도 여기에 든다.
류마티스성 판막질환이나 승모판 탈출처럼 판막이 이미 손상된 경우도 위험이 높다.
정맥주사 약물 사용자는 우심계, 특히 삼첨판을 침범하는 형태로 온다.
혈액투석, 당뇨병, 장기 유치 도관도 위험을 올린다.
치과 시술, 피부와 연부조직 감염, 정맥 도관, 위장관과 요로 시술이 흔한 경로다.
치과 치료 몇 주 뒤 시작된 발열은 이 질환을 떠올리게 하는 전형적 병력이다.
당뇨발 감염이나 화농성 피부 병변을 앓은 뒤 생긴 발열도 마찬가지다.
📌 실전 체크 포인트!
가장 흔한 증상은 오래 끄는 발열이다.
여기에 피로, 식욕부진, 체중 감소가 겹쳐 결핵이나 악성종양처럼 보이기도 한다.
판막이 파괴되면서 새 심잡음이 생기거나 기존 잡음이 달라진다.
판막이 급격히 망가지면 심부전 증상이 빠르게 진행한다.
발열이 몇 주 이어지는 환자에게 심잡음이 있으면 이 질환을 우선 감별에 넣는다.
증식물 조각이 떨어져 나가면 색전을 일으킨다.
좌심계 감염에서 가장 흔한 색전 부위는 뇌다.
비장, 신장, 사지 동맥으로도 간다.
발열 환자에게 갑자기 한쪽 발이 차가워지고 아프며 창백해지면 동맥 색전을 의심한다.
우심계 감염에서는 폐로 색전이 가서 기침과 흉통, 폐 병변으로 나타난다.
면역복합체에 의한 사구체신염으로 혈뇨가 생기기도 한다.
오래 앓은 환자에서는 면역 반응에 의한 말초 소견이 나타난다.
손가락과 발가락 끝에 아프게 만져지는 오슬러 결절이 생긴다.
손바닥과 발바닥에 아프지 않은 붉은 반점인 제인웨이 병변이 보인다.
눈 안에는 가운데가 흰 망막 출혈인 로스 반점이 나타난다.
손톱 밑의 선상 출혈도 같은 맥락의 소견이다.
아프면 오슬러, 아프지 않으면 제인웨이로 갈라 기억한다.
진단의 두 기둥은 혈액배양과 심초음파(TTE)다.
혈액배양은 항생제를 시작하기 전에, 서로 다른 부위에서 세 세트를 채취한다.
각 채취 사이에 두 시간 이상 간격을 둔다.
한 번에 몰아서 뽑으면 오염과 진짜 균혈증을 구별하기 어렵다.
심초음파는 증식물, 판막 파괴, 농양을 확인한다.
경흉부에서 보이지 않아도 의심이 강하면 경식도 심초음파(TEE)로 넘어간다.
인공판막이 있거나 합병증이 의심되면 처음부터 경식도로 가는 것이 유리하다.
배양이 계속 음성이면 특수 균을 겨냥한 혈청검사를 시행한다.
임상 소견과 검사 결과를 조합해 진단하는 체계가 듀크 기준이다.
주 기준은 두 가지, 즉 전형적인 균이 자란 혈액배양과 심내막 침범 소견이다.
심내막 침범이란 증식물, 농양, 인공판막의 새로운 부분 결손, 새로 생긴 판막 역류를 말한다.
부 기준은 소인, 38도 이상의 발열, 혈관 현상, 면역 현상, 그리고 주 기준에 못 미치는 미생물학적 증거다.
주 기준 둘, 또는 주 하나에 부 셋, 또는 부 다섯이면 확진이다.
경흉부 심초음파는 2밀리미터 미만의 증식물을 놓치므로 민감도가 낮다.
경식도 심초음파는 대부분의 증식물을 찾아내며, 위험이 높은 환자는 음성이어도 다시 시행한다.
📌 실전 체크 포인트!
치료의 기본은 장기간의 정맥 항생제이며 필요하면 수술을 더한다.
균을 확인해 감수성에 맞춘 좁은 항생제로 좁혀 가는 것이 원칙이다.
감수성 있는 사슬알균이 확인되면 페니실린 계열이 표준이다.
메티실린내성 황색포도알균이나 그 위험이 높은 상황에서는 반코마이신을 쓴다.
인공판막 감염은 자연판막보다 치료가 어렵다.
반코마이신에 겐타마이신과 리팜핀을 더하는 병합요법을 쓰며 기간도 더 길다.
리팜핀은 인공물 표면의 균막에 작용해 인공판막 감염에서 자리를 갖는다.
항생제만으로 해결되지 않는 상황이 수술 적응이 된다.
판막이 파괴되어 심부전이 조절되지 않으면 수술한다.
적절한 항생제에도 균혈증과 발열이 지속되면 감염이 통제되지 않는 것이다.
판막 주위 농양이나 전도장애가 새로 생기면 조직 파괴가 진행 중이라는 신호다.
증식물이 크고 색전이 이미 발생했거나 반복되면 수술을 고려한다.
반대로 작은 무증상 색전 하나만 있는 것은 그 자체로 수술 적응이 아니다.
심낭삼출만 있는 것도 마찬가지다.
| 범주 | 내용 |
|---|---|
| 심부전 | 판막 파괴로 조절되지 않는 폐부종·쇼크 |
| 감염 미조절 | 적절한 항생제에도 지속되는 균혈증·발열, 판막 주위 농양, 새 전도장애 |
| 색전 예방 | 큰 증식물 · 색전 재발 |
| 적응 아님 | 무증상의 작은 색전 · 심낭삼출 단독 |
📌 실전 체크 포인트!
예방적 항생제는 모든 심질환자가 아니라 고위험군에 한정한다.
인공판막, 과거 심내막염, 교정되지 않은 청색증형 선천성 심질환이 그 대상이다.
대상 시술도 한정되어 있다.
잇몸을 다루거나 치아 주위 조직을 건드려 출혈이 예상되는 치과 시술이 대표적이다.
표준 약제는 아목시실린이며 경구가 어려우면 암피실린을 정맥으로 준다.
페니실린에 알레르기가 있으면 다른 계열로 대체한다.
위장관과 요로 시술에 일률적으로 예방적 항생제를 주지는 않는다.
고위험군에게는 구강 위생이 예방의 핵심이라고 설명한다.
정기적인 치과 검진이 시술 전 항생제보다 실질적으로 더 중요하다.
원인 모를 발열이 며칠 이상 이어지면 스스로 항생제를 먹지 말고 진료받도록 교육한다.
임의로 항생제를 복용하면 혈액배양이 음성으로 나와 진단이 늦어진다.
발열 환자에게 배양 전에 항생제를 시작하는 선지는 오답이 되는 경우가 많다.
다만 패혈증으로 불안정하면 배양을 신속히 확보한 뒤 즉시 시작한다.
경흉부 심초음파가 음성이라고 배제하는 것도 흔한 실수다.
인공판막 환자에게 자연판막과 같은 항생제 조합을 고르는 선지에도 주의한다.
📌 실전 체크 포인트!
황색포도알균처럼 독성이 강한 균은 급성으로 온다.
고열과 오한이 뚜렷하고 며칠 사이 판막이 파괴되며 색전이 잦다.
정상 판막에도 감염을 일으킬 수 있다는 점이 특징이다.
반면 구강 사슬알균처럼 독성이 약한 균은 아급성으로 온다.
몇 주에 걸쳐 미열과 피로, 체중 감소가 서서히 진행한다.
이 경우 대개 판막에 기저 손상이 있다.
치과 시술 뒤에 시작된 아급성 경과는 구강 사슬알균을 시사한다.
피부 감염이나 정맥 도관, 당뇨발 감염 뒤라면 황색포도알균을 먼저 겨냥한다.
정맥주사 약물 사용자의 삼첨판 감염도 대부분 황색포도알균이다.
인공판막을 넣은 지 얼마 지나지 않아 생긴 감염은 표피포도알균 같은 피부 상재균이 흔하다.
고령 환자의 심내막염에서 장알균이 확인되면 대장 병변을 함께 찾는다.
배양이 반복해서 음성이면 배양이 잘 되지 않는 균을 겨냥해 혈청검사를 시행한다.
인공판막 감염은 수술 후 이른 시기와 늦은 시기로 나눈다.
이른 시기는 수술 중 오염이 원인인 경우가 많아 피부 상재균과 내성균이 흔하다.
늦은 시기는 자연판막 감염과 비슷한 균 분포를 보인다.
인공물 주위로 농양이 생기고 판막이 떨어져 나가는 합병증이 잦다.
그래서 새 전도장애가 생기면 판막 주위 농양을 강하게 의심한다.
인공판막 감염은 수술이 필요한 비율이 자연판막보다 높다.
치료 중에는 발열이 가라앉는지, 혈액배양이 음전되는지를 함께 본다.
항생제를 시작한 뒤에도 며칠 이상 발열이 지속되면 합병증을 찾는다.
판막 주위 농양, 색전, 약제 부작용, 도관 감염이 흔한 원인이다.
치료 종료 시점에 심초음파를 다시 시행해 판막 상태를 기록해 둔다.
재발 위험이 높으므로 이후에도 발열이 생기면 즉시 평가받도록 교육한다.
📌 실전 체크 포인트!
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