관상동맥질환 위험요인이 있는 64세 여성이 흉통 발생 40분 만에 응급실에 왔다. 첫 ECG에 지속 ST 상승은 없고 첫 고감도 트로포닌은 정상이다. 현재 흉통은 호전됐다. 다음 단계로 가장 적절한 것은?

증상 발생 직후에는 트로포닌이 아직 상승하지 않았을 수 있다. 비ST상승 ACS가 의심되면 고감도 트로포닌의 절대값과 시간에 따른 변화를 검증된 0/1시간 또는 0/2시간 알고리즘으로 평가한다.

핵심 해설
초기 단일 정상값은 특히 조기 내원 환자에서 안전한 배제 근거가 아닙니다.

정답 근거
2023 ESC ACS 지침은 의심되는 NSTE-ACS에서 고감도 트로포닌 기반 신속 rule-in/rule-out 알고리즘을 권고합니다.

선택지 분석
1. 조기 내원에서는 첫 정상값만으로 ACS를 배제하지 않습니다.
2. 급성기 위험평가 전에 즉시 운동부하검사를 시행하지 않습니다.
3. 지속 ST 상승이 없는데 STEMI로 확정할 수 없습니다.
4. 연속 고감도 트로포닌의 변화량을 평가해야 합니다.
5. 현재 의심 ACS 평가를 한 달 뒤로 미루지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 65세 남성, 과거력으로 고혈압, 당뇨 있음. 1시간 전부터 휴식 중 가슴 통증 발생. 통증은 압박감, 왼쪽 팔로 방사됨. 니트로글리세린 설하정 2회 복용 후 호전 없음. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 12-유도 심전도 (ST 분절 상승 여부 확인).
2. 확진 검사: 고감도 트로포닌 혈중 농도 측정 (3시간 간격으로 시리얼 측정).
치료 계획: - 심전도에서 ST 상승 없음, Troponin 정상 → 불안정 협심증 진단.
- 즉시: 아스피린 + 티카그렐러(또는 클로피도그렐) 이중 항혈소판 요법, 헤파린(저분자량 또는 비분획) 항응고 요법 시작.
- 위험도 평가(TIMI/GRACE 점수) 후, 고위험군이면 24시간 이내 관상동맥 조영술(CAG) 및 필요시 PCI 시행. 주의사항: ST 분절 상승이 보이면, "문-투-볼(Max 120분)" 시간 내 응급 PCI 준비. Troponin이 상승하면 NSTEMI로 재분류되지만, 초기 치료는 유사합니다. 레지던트 선배의 팁 "가슴 통증 환자가 오면, 가장 먼저 심전도를 찍어서 ST 상승 여부를 확인하는 게 생명을 구합니다. ST가 올라가면 'STEMI'로 바로 대응팀을 소집해야 해요. ST가 안 올라갔어도 통증이 지속되고 Troponin이 올라가면 'NSTEMI', Troponin이 정상이면 '불안정 협심증'이라고 기억하세요. 국시에서 'ST 분절 상승'이 나오면 거의 항상 STEMI 관련 정답입니다!"