인공 승모판막이 있는 환자의 두 혈액배양 세트에서 황색포도알균이 자랐다. 경흉부 심초음파에서는 뚜렷한 증식물이 보이지 않지만 발열이 지속된다. 다음 검사로 가장 적절한 것은?

인공판막은 TTE에서 음향 그림자가 생겨 증식물과 판막주위 합병증을 놓칠 수 있다. 균혈증과 지속 발열로 의심이 높으므로 해상도가 높은 경식도 심초음파를 시행한다.

핵심 해설
검사 결과의 음성 여부보다 환자의 사전확률과 인공물로 인한 검사 한계를 함께 봅니다.

정답 근거
2023 ESC 지침은 인공판막 심내막염이 의심되거나 TTE가 음성이지만 임상 의심이 높은 경우 TEE를 진단 경로에 포함합니다.

선택지 분석
1. 인공판막에서는 음성 TTE만으로 심내막염을 배제하지 못합니다.
2. 복부 초음파는 판막과 판막주위 병변을 평가하지 못합니다.
3. 운동검사는 활동성 감염 의심 상황의 진단검사가 아닙니다.
4. TEE로 증식물과 판막주위 병변을 더 민감하게 평가합니다.
5. 폐기능검사는 균혈증과 판막 감염을 진단하지 못합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 55세 남성이 2주간 지속되는 발열, 오한, 전신 무력감을 주소로 내원했습니다. 과거력으로 젊은 시절 치과 치료 후 예방적 항생제를 복용하지 않았다고 합니다. 신체검진에서 새로운 심잡음이 들리고, 손가락에 작고 통증 없는 출혈점(petechiae)과 손바닥에 통증성 구진(Osler node)이 관찰됩니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 1. 가장 먼저 할 검사: 혈액 배양(Blood culture). 진단의 Pathognomonic! 검사는 아니지만, 가장 중요한 검사입니다. 적어도 3세트(서로 다른 정맥에서, 시간 간격을 두고)를 채취합니다.
2. 확진 검사: 심초음파(Echocardiography). 경식도 심초음파(TEE)가 경흉부 심초음파(TTE)보다 더 민감도가 높아 작은 식생(vegetation)도 발견할 수 있습니다.
3. 진단 기준: Duke Criteria를 사용하여 진단합니다. 주요 기준은 혈액 배양 양성과 심초음파상 심내막 침범 소견입니다.

치료 계획 (Management Plan): 1. 항생제 치료: 혈액 배양 및 감수성 검사 결과에 따라 장기간(보통 4-6주)의 정맥 내 항생제 치료를 시행합니다. 가장 흔한 원인균인 Viridans group streptococci에는 페니실린+겐타마이신 병용이 고전적 요법입니다.
2. 수술 적응증: 심부전, 감염 조절 실패, 색전증 반복, 판막 농양(abscess) 형성, 큰 식생(>10mm) 등이 있을 때 판막 수술을 고려합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): - 진단이 의심되면 혈액 배양을 먼저 채취한 후 경험적 항생제를 시작해야 합니다. 배양 전 항생제 투여는 진단율을 크게 떨어뜨립니다. - 감별 포인트! 발열과 심잡음이 있다고 모두 감염성 심내막염은 아닙니다. 류마티스열 후 판막염, 전신성 홍반성 루푸스의 심내막염 등과 감별해야 합니다.