감염성 심내막염의 진단을 위한 Duke 기준에서 주요 기준에 해당하지 않는 것은?

Duke 기준에서 주요 기준은 혈액 배양 양성과 심초음파 소견이다. 발열은 주요 기준이 아닌 부수 기준에 해당한다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 감염성 심내막염(Infective Endocarditis)의 진단 기준인 Duke 기준을 묻는 암기형 문제입니다. 핵심은 '주요 기준(Major Criteria)'과 '부수 기준(Minor Criteria)'을 정확히 구분하는 것입니다.

진단 및 기준 (Diagnosis & Criteria): Duke 기준은 감염성 심내막염을 확진하거나 배제하는 데 사용되는 표준화된 도구입니다. Pathognomonic! 소견은 아니지만, 임상에서 매우 유용하게 쓰입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale): 정답은 ④번 '발열 38°C 이상'입니다. Duke 기준에서 발열은 부수 기준(Minor Criteria)에 속합니다. 주요 기준은 다음과 같이 두 가지로 명확히 정의되어 있습니다.
1. 혈액 배양 양성: 특정 균주(예: Viridans streptococci, Staphylococcus aureus)에서 지속적인 양성 결과.
2. 심초음파에서 심내막 침범 소견: 판막이나 주변 구조물에 식생(Vegetation), 농양(Abscess), 또는 새로 생긴 판막 역류(Regurgitation)가 관찰되는 경우.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① '면역학적 현상'과 ② '혈관 현상'은 모두 부수 기준에 포함됩니다. 면역학적 현상에는 사구체신염(Glomerulonephritis), 오슬러 결절(Osler's nodes) 등이, 혈관 현상에는 경색(Infarction), 출혈성 변화, 얀웨이 병변(Janeway lesions) 등이 해당합니다.
③ '심초음파 소견'과 ⑤ '혈액 배양 양성'은 앞서 설명한 대로 주요 기준의 두 가지 핵심 요소입니다. 이 두 가지 중 하나라도 만족하면 진단에 매우 강력한 증거가 됩니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm): Duke 기준에 따라 '확정(Definite)' 심내막염은 (1) 2개의 주요 기준, (2) 1개의 주요 기준 + 3개의 부수 기준, (3) 5개의 부수 기준을 만족할 때 진단합니다. 진단이 되면, 원인 균주에 맞는 장기간의 정맥 내 항생제 치료(예: 벤질페니실린(Benzylpenicillin) + 겐타마이신(Gentamicin) for Viridans streptococci)가 시작됩니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 인공판막 치환술(Prosthetic valve replacement) 과거력이 있습니다. 1주일간 지속되는 발열과 권태감을 주소로 내원했습니다. 심잡음이 들리고, 손바닥에 작은 출혈성 반점이 있습니다.

진단적 접근: 가장 먼저 할 검사는 혈액 배양(Blood culture)입니다. 항생제 투여 전에 3세트(Set) 이상 채취하는 것이 원칙입니다. 다음으로, 경식도 심초음파(Transesophageal Echocardiography, TEE)를 시행하여 식생 유무와 크기를 정확히 평가합니다. 경흉부 심초음파(TTE)보다 TEE가 훨씬 민감도가 높습니다.

치료 계획: 혈액 배양 결과가 나오기 전까지는 경험적 항생제(예: 반코마이신(Vancomycin) + 겐타마이신)를 시작할 수 있습니다. 원인 균이 확인되면 표준 치료 기간(일반적으로 4-6주) 동안 표적 치료(Targeted therapy)로 전환합니다.

주의사항: 항생제 치료 중에도 감별 포인트! 발열이 지속되거나 신경학적 증상이 나타나면 농양, 색전증(Embolization), 판막 천공(Perforation) 등의 합병증을 의심하고 즉시 영상 검사를 반복해야 합니다.