행위별수가제에 대한 설명으로 옳은 것은?

행위별수가제는 제공된 진료행위별(예: 진찰, 검사, 수술 등)로 미리 정해진 단가를 적용해 요금을 계산하는 지불제도이다. 1번은 정액수가제, 3번은 포괄수가제, 5번은 총액계약제의 특징이다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 의료보험의 핵심 지불제도 중 하나인 행위별수가제(Fee-for-service, FFS)의 기본 원리를 묻고 있어요. 보건행정과 병원 재무 관리의 기초가 되는 매우 중요한 개념이니 확실히 이해하세요. 핵심 개념 분석 (Key Concept): 행위별수가제(Fee-for-service)는 의료서비스 공급자(병원, 의사)가 환자에게 제공한 각각의 개별 진료 행위(예: 진찰, 혈액검사, X-ray 촬영, 수술)에 대해 미리 정해진 단가(수가)를 적용하여 총 비용을 산정하는 지불 방식이에요. 우리나라 국민건강보험의 기본 지불 방식이기도 해요. 정답 근거 (Answer Rationale): 핵심! 정답인 ②번은 행위별수가제의 정의를 그대로 설명하고 있어요. "의료기관이 제공한 각각의 진료행위에 대해 미리 정해진 단가를 적용하여 요금을 산정한다"는 문장은 행위별수가제의 가장 정확한 특징이에요. 건강보험심사평가원(HIRA)에서 매년 발표하는 '요양급여비용 상대가치점수표'가 바로 이 '미리 정해진 단가'의 기준이 되는 자료예요. 오답 분석 (Distractor Analysis): - ①번: "환자의 질병 중증도와 관계없이 일괄적으로 정액을 지급하는 방식이다." → 이는 정액수가제(Capitation) 또는 특정 포괄수가제(DRG)의 특징이에요. 행위별수가제는 제공한 행위의 '양'에 따라 비용이 결정되므로 정반대 개념이에요. - ③번: "인구집단의 건강관리를 위해 총액을 예산으로 책정하여 관리하는 방식이다." → 이는 총액예산제(Global Budget) 또는 지역사회 기반 관리의 개념이에요. 행위별수가제는 개별 환자와 서비스 단위에 초점을 맞춥니다. - ④번: "의료서비스의 품질과 성과에 따라 추가 보상을 지급하는 제도이다." → 이는 성과연동지불제(Pay-for-performance, P4P)의 설명이에요. 행위별수가제는 기본적으로 제공된 '행위의 수'에 기반하며, 품질이나 성과는 별도의 가산요인으로 적용될 수 있어요. - ⑤번: "입원기간 전체에 대한 총 비용을 사전에 협상하여 지불하는 방식을 의미한다." → 이는 포괄수가제(DRG: Diagnosis Related Group)의 대표적인 특징이에요. 특정 진단군에 대해 입원 일정 기간 동안의 모든 서비스를 하나의 패키지(정액)로 지불하는 방식이에요. 연관 개념 정리 (Related Concepts): 행위별수가제는 의료 이용을 촉진하고 과잉진료(Supplier-induced demand) 유발 가능성이 있다는 비판도 있어요. 이를 보완하기 위해 포괄수가제(DRG), 정액수가제(Capitation), 총액예산제(Global Budget) 등 다양한 지불제도가 병행되거나 도입되고 있어요.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario): "원무과 신입 직원이 폐렴으로 5일간 입원한 A 환자의 건강보험 청구서를 작성하려고 해요. 의무기록과 처방전을 보니, 진찰, 혈액검사(5종), 흉부 X-ray, 항생제 주사 처치 등 다양한 서비스가 제공되었어요. 어떻게 비용을 계산해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention): 1. 상황 파악: 제공된 모든 진료 행위를 확인합니다. 각 행위에는 고유한 수가 코드(Fee Schedule Code)가 부여되어 있어요. 2. 법적/규정 검토: 건강보험심사평가원(HIRA)의 '요양급여비용 상대가치점수표'를 참조합니다. 이 표에는 각 수가 코드별 상대가치점수(RVS: Relative Value Score)와 점수당 금액(원)이 명시되어 있어요. 3. 대응 및 처리: (진찰 횟수 × 진찰 수가) + (혈액검사 종류별 수 × 각 검사 수가) + (X-ray 촬영 수가) + (주사 처치 수가) ... 방식으로 모든 개별 행위의 비용을 합산합니다. 여기에 입원료(1일 단위), 약제비 등이 추가돼요. 4. 사후 기록/보고: 합산된 총액을 건강보험 청구 시스템에 입력하여 심사를 요청합니다. 이때 각 행위가 진료의 필요성과 적절성을 갖췄는지 증빙 자료(의무기록)가 중요해요. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions): 행위별수가제 하에서는 혼동 주의! 불필요한 검사나 처치를 반복하여 청구하는 것은 건강보험법상 부당청구에 해당하며, 벌금 부과 또는 수가 삭감 등의 제재를 받을 수 있어요. 모든 청구는 의료적 필요성에 근거해야 합니다. 업무 프로토콜

단계	행동	참고 자료/시스템
1. 행위 확인	진료기록부(EMR)에서 제공된 모든 서비스(진찰, 검사, 처치, 재료) 목록화	전자의무기록(EMR), 처방전
2. 코드 매핑	각 서비스를 해당 수가 코드와 연결	상대가치점수표, 병원 내 코드북
3> 금액 산정	코드별 점수 × 점수당 금액 계산 후 합산	건강보험심사평가원(HIRA) 요율표
4. 청구서 작성	산정 내역을 건강보험 청구 포맷에 입력	청구 소프트웨어
5. 심사 요청	완성된 청구서를 HIRA에 전자제출	심사청구 시스템

선배의 한마디 "행위별수가제는 병원 수입의 기본 뼈대를 이루는 시스템이에요. 단순히 '하는 만큼 받는다'는 생각보다, '필요한 만큼, 적절하게' 청구하는 것이 전문 행정사의 역할이에요. 이 원리를 이해하면 병원 재무제표의 수익 구조가 한눈에 보이기 시작할 거예요!"