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요양급여비용은 상대가치점수에 점수당 단가인 환산지수를 곱하여 산정하고, 여기에 요양기관 종별가산율을 적용한다.
상대가치점수는 업무량, 진료비용, 위험도를 고려하여 요양급여의 가치를 상대적인 점수로 나타낸 값이다.
환산지수는 국민건강보험공단과 각 의약단체의 계약으로 매년 정한다.
환산지수는 의원, 병원, 치과, 한의, 약국, 조산원, 보건기관의 유형별로 서로 다르게 결정된다.
따라서 같은 상대가치점수라도 요양기관의 유형이 다르면 요양급여비용이 달라진다.
산정한 금액에 10원 미만의 끝수가 있을 때에는 4사5입한다.
가산율이 두 가지 이상 동시에 적용되는 경우에는 각각의 가산율을 합산하여 적용하며 곱하지 않는다.
상급종합병원은 15퍼센트를 가산한다.
상급종합병원을 제외한 종합병원은 10퍼센트를 가산한다.
병원, 정신병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원은 5퍼센트를 가산한다.
의원, 치과의원, 한의원, 보건의료원, 조산원, 보건소, 보건지소, 보건진료소, 약국에는 종별가산율을 적용하지 아니한다.
이 가산율은 2024년 1월 1일자로 개정된 것으로, 그 이전의 30퍼센트·25퍼센트·20퍼센트·15퍼센트와 혼동하지 않도록 주의한다.
종별가산율은 제2장부터 제10장까지, 제13장 및 제14장에 분류된 항목의 금액을 합산한 금액에 적용한다.
제1장 기본진료료, 곧 진찰료와 입원료 등은 종별가산율의 적용 대상이 아니다.
약제비와 치료재료대도 가산의 대상이 아니다.
생혈과 수혈 관련 비용, 퇴장방지의약품 사용장려비, 검체검사 위탁 비용, 마취통증의학과 전문의 초빙료도 가산의 대상이 아니다.
2024년 1월 1일부터는 검체검사료, 초음파검사료, 방사선영상진단료, 핵의학영상진단료도 가산에서 제외되었다.
요양급여비용 총액은 가산에서 제외되는 금액과 가산 대상 진료행위료에 가산율을 적용한 금액을 더하여 구한다.
문제를 풀 때에는 먼저 각 항목이 가산 대상인지 아닌지를 나누는 것이 순서다.
| 요양기관 종별 | 가산율 |
|---|---|
| 상급종합병원 | 15% |
| 종합병원(상급종합병원 제외) | 10% |
| 병원 · 정신병원 · 치과병원 · 한방병원 · 요양병원 | 5% |
| 의원 · 치과의원 · 한의원 · 보건의료원 · 조산원 · 보건기관 · 약국 | 가산 없음 |
진찰료는 외래에서 환자를 진찰한 경우에 처방전의 발행 여부와 관계없이 산정한다.
진찰료는 초진 진찰료와 재진 진찰료로 구분한다.
진찰료는 기본진찰료와 외래관리료의 소정점수를 합하여 산정한다.
외래관리료는 진찰료에서 기본진찰료를 제외한 점수를 말한다.
초진환자는 해당 상병으로 그 요양기관의 동일 진료과목 의사에게 진료받은 적이 없는 환자다.
재진환자는 해당 상병으로 계속 진료를 받고 있는 환자다.
해당 상병의 치료가 종결된 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진 진찰료를 산정한다.
만성질환 등으로 치료 종결 여부가 불분명하여 계속 내원하는 경우에는 90일 이내에 내원하면 재진 진찰료를 산정한다.
따라서 초진으로 산정하려면 급성기 상병은 치료 종결 후 30일, 만성질환은 90일이 지나야 한다.
동일 의사가 같은 날 두 가지 이상의 상병을 동시에 진찰한 경우에는 진찰료를 1회만 산정한다.
진료를 계속하는 중에 다른 상병이 발생하여 동시에 진찰한 경우에도 1회만 산정한다.
두 개 이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 동일 환자의 다른 상병에 대하여 전문과목이 다른 진료담당 의사가 각각 진찰한 경우에는 진찰료를 각각 산정할 수 있다.
같은 날 여러 과에서 진찰하였더라도 상병이 동일하면 진찰료는 1회만 산정한다.
처방전을 받기 위해 같은 날 다시 내원한 경우에는 진찰료를 별도로 산정하지 아니한다.
| 상황 | 진찰료 산정 |
|---|---|
| 같은 날 한 의사가 여러 상병을 진찰 | 1회 |
| 같은 날 여러 과에서 같은 상병을 진찰 | 1회 |
| 같은 날 여러 과에서 다른 상병을 각각 진찰(전문의 상근) | 각각 산정 |
| 같은 날 처방전을 받기 위해 재내원 | 별도 산정하지 않음 |
입원료의 소정점수에는 입원환자 의학관리료 40퍼센트, 입원환자 간호관리료 25퍼센트, 입원환자 병원관리료 35퍼센트가 포함되어 있다.
입원료는 1일당으로 산정하며, 1일은 12시부터 다음 날 12시까지를 말한다.
0시부터 6시 사이에 입원하거나 18시부터 24시 사이에 퇴원한 경우에는 입원료 소정점수의 50퍼센트를 별도로 산정한다.
6시부터 12시 사이에 입원하거나 12시부터 18시 사이에 퇴원한 경우에는 그 기간의 입원료를 별도로 산정하지 아니한다.
입원과 퇴원이 같은 날에 이루어진 경우에는 전체 입원시간이 6시간 이상인 경우에 한하여 1일의 입원료를 산정한다.
전체 입원시간이 6시간 미만이면 입원으로 보지 않고 외래환자 본인부담 산정방법에 따라 진료비를 산정한다.
입원 1일째부터 15일째까지는 소정점수의 100퍼센트를 산정한다.
입원 16일째부터 30일째까지는 소정점수의 90퍼센트를 산정한다.
입원 31일째부터는 소정점수의 85퍼센트를 산정한다.
요양병원 입원료는 이와 별도로 181일째부터 270일째까지 95퍼센트, 271일째부터 360일째까지 90퍼센트, 361일째부터 85퍼센트로 체감한다.
분만 후 당일 귀가한 경우에 낮병동 입원료를 산정한다.
응급실이나 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰한 뒤 당일 귀가하거나 퇴원한 경우에도 산정한다.
정신건강의학과 낮병동에서 6시간 이상 진료를 받고 당일 귀가한 경우에도 산정한다.
낮병동 입원료를 산정하는 당일의 외래 진료비는 별도로 산정하지 아니한다.
| 구분 | 내용 |
|---|---|
| 입원료의 구성 | 의학관리료 40% · 간호관리료 25% · 병원관리료 35% |
| 1일의 기준 | 12시부터 다음 날 12시까지 |
| 체감제 | 1~15일 100% · 16~30일 90% · 31일 이상 85% |
| 6시간 기준 | 같은 날 입퇴원 시 6시간 이상이면 1일 산정, 미만이면 외래로 산정 |
입원환자 식대의 본인부담률은 요양급여비용의 100분의 50이다.
기본식사는 일반식과 치료식으로 구분하며, 치료식은 주치의의 식이처방에 따라 제공한 경우에 산정한다.
식대의 가산에는 영양사 가산, 조리사 가산, 선택식단 가산, 직영 가산이 있다.
선택식단 가산과 직영 가산은 해당 요양기관 소속 영양사가 1인 이상 상근하는 경우에 한하여 산정한다.
응급의료관리료는 「응급의료에 관한 법률」에 따라 지정된 응급의료기관의 응급실을 이용한 경우에 산정한다.
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 별표 1의 응급증상 및 이에 준하는 증상에 해당하는 환자는 요양급여로 산정하고 통상의 본인부담률을 적용한다.
응급증상 및 이에 준하는 증상에 해당하지 않는 환자가 응급실을 이용한 경우에는 응급의료관리료 전액을 환자 본인이 부담한다.
급성 의식장애, 심장정지, 호흡곤란, 개방성·다발성 골절, 급성 복증, 급성 위장관 출혈, 광범위 화상, 기도 이물, 아나필락시스가 응급증상의 예다.
단순한 미열이나 경증의 감기 증상은 응급증상에 해당하지 않는 대표적인 예다.
검체검사를 위탁한 경우에는 위탁한 요양기관이 수탁기관에서 실시한 검사의 소정점수를 산정한다.
검체검사 위탁에 관한 비용에는 요양기관 종별가산율을 적용하지 아니한다.
검체검사 질 가산은 진단검사의학과 병리 분야의 질 관리 수준에 따라 산출한 가산율을 검체검사료와 병리검사료의 소정점수에 적용하는 것이다.
영상진단료의 소정점수에는 판독료가 소정점수의 30퍼센트, 촬영료 등이 70퍼센트 포함되어 있다.
영상진단을 실시한 경우에는 반드시 판독소견서를 작성하여 비치하여야 한다.
판독소견서를 작성·비치하지 아니한 경우에는 판독료를 제외한 촬영료 등 소정점수의 70퍼센트만 산정한다.
판독소견서에는 환자성명, 검사명, 판독소견, 결론, 판독일시, 판독의사명과 서명이 기재되어야 한다.
보건의료정보관리자는 영상검사에 대한 판독소견서가 빠짐없이 작성되어 있는지 점검한다.
의약분업에 따라 원외처방을 하는 경우에는 요양기관이 처방전 발행에 대한 비용을 산정하고 약제비와 조제료는 약국에서 산정한다.
입원환자와 의약분업 예외 대상 등 원내에서 조제하는 경우에는 요양기관이 약제비와 조제료, 복약지도료를 직접 산정한다.
입원환자의 조제료와 복약지도료는 1일당으로 산정하며 실제로 내복약이나 외용약을 조제·투약한 날에 한하여 산정한다.
주사제만 처방·투여한 날은 조제료와 복약지도료를 산정하지 아니한다.
퇴원 시 원내에서 조제·투약한 약은 그 투약일수만큼 조제료와 복약지도료를 추가로 산정한다.
따라서 산정일수는 내복약이나 외용약을 조제한 입원일수에 퇴원약의 투약일수를 더하여 구한다.
피하 또는 근육내 주사가 있다.
정맥내 일시주사가 있다.
수액제 주입로를 통한 주사가 있다.
정맥내 점적주사가 있으며 주입한 용량에 따라 세분한다.
같은 날 주사 경로가 서로 다른 주사를 시행한 경우에는 각각의 주사수기료를 산정한다.
수액을 점적주사하면서 그 주입로를 통해 다른 약제를 주사하고 근육주사도 함께 시행하였다면 세 가지를 각각 산정한다.
마취료는 1시간을 기본으로 산정하고 1시간을 초과하면 15분 단위로 추가 산정한다.
10분만 시행하였더라도 기본 1시간으로 산정한다.
신생아에 대하여는 마취료 소정점수의 100퍼센트를 가산한다.
만 1세 미만의 소아에 대하여는 마취료 소정점수의 50퍼센트를 가산한다.
만 1세 이상 만 6세 미만의 소아와 만 70세 이상의 노인에 대하여는 마취료 소정점수의 30퍼센트를 가산한다.
마취약제 주사에 사용한 일회용 주사기와 주사침 등의 재료대는 마취료 소정점수에 포함되어 별도로 산정하지 아니한다.
마취통증의학과 전문의 초빙료는 해당 요양기관에 마취통증의학과 전문의가 없어 외부 전문의를 초빙하여 마취를 실시한 경우에 산정한다.
마취통증의학과 전문의 초빙료에는 요양기관 종별가산율을 적용하지 아니한다.
기본물리치료료는 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래환자는 1일 1회, 입원환자는 1일 2회만 산정한다.
표층열치료는 이 규정에 따라 입원환자의 경우 1일 2회까지 산정할 수 있다.
심층열치료는 1일당으로 분류되어 1일 1회만 산정한다.
부위를 달리하여 여러 곳에 실시하더라도 원칙적으로 1회로 산정한다.
같은 날 동일한 피부 절개로 두 가지 이상의 수술을
동시에 시행한 경우에는 주된 수술은 소정점수의 100퍼센트를, 제2수술부터는 50퍼센트를 산정한다.
부위를 달리하여 여러 부위에 수술한 경우에도 제1부위는 100퍼센트, 제2부위부터는 50퍼센트로 산정한다.
동일한 목적으로 동시에 실시하는 수술은 주된 수술의 소정점수만 산정한다.
별도로 정한 항목은 다른 산정률이 적용될 수 있으므로 항목별 주를 확인한다.
간단한 처치는 기본진료료에 포함되어 별도로 산정하지 아니한다.
평일 18시부터 다음 날 9시까지, 토요일은 13시부터 다음 날 9시까지, 그리고 공휴일에 진료를 개시한 경우에는 기본진찰료 소정점수의 30퍼센트를 가산한다.
진찰료의 야간가산은 기본진찰료에만 적용하고 외래관리료에는 적용하지 아니한다.
야간가산의 기준 시각은 진료를 개시한 시각이다.
의원급 요양기관은 토요일 9시부터 기본진찰료의 30퍼센트를 가산한다.
응급을 요하여 불가피하게 평일 18시부터 다음 날 9시까지 또는 공휴일에 마취, 처치, 수술을 실시한 경우에는 소정점수의 50퍼센트를 가산한다.
이 가산의 기준 시각은 마취 또는 처치·수술을 시작한 시각이다.
의료기관의 사정이나 예약에 의한 처치·수술에는 야간가산을 산정할 수 없다.
분만을 22시부터 다음 날 6시 사이에 시행한 경우에는 소정점수의 100퍼센트를 가산한다.
| 구분 | 적용 시간 | 가산율 |
|---|---|---|
| 진찰료 | 평일 18시~익일 9시, 토요일 13시~익일 9시, 공휴일 | 기본진찰료의 30% |
| 마취·처치·수술료 | 평일 18시~익일 9시, 공휴일 | 소정점수의 50% |
| 분만 | 22시~익일 6시 | 소정점수의 100% |
6세 미만 소아에 대한 가산은 진찰료, 검사료, 영상진단료, 주사료, 마취료, 처치 및 수술료 등 여러 장에 걸쳐 적용된다.
가산율과 연령 구간은 장마다 다르므로 하나의 수치로 외우지 않도록 주의한다.
마취료는 신생아 100퍼센트, 만 1세 미만 50퍼센트, 만 1세 이상 만 6세 미만 30퍼센트를 가산한다.
처치 및 수술료에도 신생아, 1세 미만, 1세 이상 6세 미만으로 구분하여 가산하는 항목이 있다.
청구의 근거가 되는 기록이 완결되어 있는지 확인한다.
영상검사의 판독소견서와 같이 산정 요건이 되는 문서가 작성되어 있는지 점검한다.
마취기록과 수술기록에 시행 시각이 정확히 기재되어 있는지 확인한다.
시간과 연령에 따른 가산은 기록에 남은 시각과 환자의 생년월일로 확인되므로 기록의 정확성이 중요하다.
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