행위별수가제에 대한 설명으로 옳은 것은?

행위별수가제는 제공된 각 의료행위(진찰, 검사, 처치, 수술 등)에 대해 미리 정해진 단가를 적용하여 합산하는 지불제도이다. 1번과 3번은 포괄수가제, 4번과 5번은 성과연동형 지불제도에 대한 설명이다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 의료보험 지불제도의 핵심인 행위별수가제(Fee-for-service, FFS)의 정의를 묻고 있어요. 보건행정과 병원 재무 관리의 기초가 되는 매우 중요한 개념이니 확실히 이해해야 합니다. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 의료서비스에 대한 보상(지불) 방식은 크게 행위별수가제(Fee-for-service), 포괄수가제(DRG, Diagnosis-Related Groups), 인두제(Capitation) 등으로 나뉘어요. 이 중 행위별수가제는 우리나라 건강보험의 가장 기본적인 지불 방식으로, 의료인이 제공한 각각의 서비스 항목에 대해 미리 책정된 단가(수가)를 곱하여 총 진료비를 산정하는 방식을 말해요. 정답 근거 (Answer Rationale) 핵심! 정답인 ③번은 "각각의 의료행위에 대해 미리 정해진 단가를 적용하여 진료비를 산정하는 방식이다."로, 행위별수가제의 정의를 정확히 설명하고 있어요. 국민건강보험법 시행령 및 요양급여비용 산정기준에 따르면, 대부분의 급여는 이 원칙에 따라 '행위별 상대가치점수(Relative Value Score)'에 단가를 곱하는 방식으로 계산됩니다. 오답 분석 (Distractor Analysis) 혼동 주의! 다른 선택지들은 다른 지불제도를 설명하고 있어요.
①번: "환자 1인당 또는 진단군별로 일괄 금액을 지불하는 방식을 의미한다." → 이는 포괄수가제(DRG)의 설명입니다. 입원 진료비 산정 시 주로 적용되죠.
②번: "의료서비스 제공에 소요된 총 비용을 미리 정해진 금액으로 지불하는 방식이다." → 이는 포괄수가제의 한 형태이거나, 총액계약제에 가까운 설명입니다. 순수 행위별수가제와는 반대 개념이에요.
④번: "의료서비스의 질적 수준을 평가하여 차등적으로 수가를 지급하는 방식이다." → 이는 성과연동형 지불제도(Pay-for-Performance, P4P) 또는 가치기반의료(Value-Based Care) 지불 모델의 개념입니다.
⑤번: "의료기관의 운영 성과에 따라 가산 또는 감액되는 보상 방식을 의미한다." → 이 역시 성과연동형 지불제도의 일종으로, 행위별수가제와는 별개의 보상 원리입니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 행위별수가제는 의료 공급자의 행위를 유인하여 과잉 진료의 가능성이 있다는 단점이 지적됩니다. 이를 보완하기 위해 도입된 것이 포괄수가제(DRG)이며, 이는 비용 관리와 효율성 제고에 초점을 맞춘 제도예요. 두 제도는 상호 보완적으로 병원 내에서 적용되고 있습니다. 개념 정리

지불제도	핵심 원리	주요 적용 예	장단점
행위별수가제(FFS)	행위 단위 × 미리 정해진 단가	대부분의 외래·입원 진료	장점: 서비스 세분화 가능 단점: 과잉 진료 유발 가능성
포괄수가제(DRG)	진단군별 일괄 지불	주요 입원 수술(예: 관상동맥우회술)	장점: 비용 통제, 효율성 증대 단점: 선별적 진료, 조기 퇴원 유발 가능성
인두제(Capitation)	등록 인원당 일정 금액 선지급	일부 지역의 원격의료, 예방 관리 프로그램	장점: 예방적 관리 장려 단점: 의료 서비스 제공 부족 가능성

한눈에 비교!

비교 항목	행위별수가제(FFS)	포괄수가제(DRG)
지불 단위	개별 의료 행위(진찰, 검사, 수술 등)	진단 관련 군(Diagnosis-Related Group) 하나
비용 책정	행위별 상대가치점수 × 단가	진단군별 고정 금액(기준액)
의사 유인	더 많은 서비스 제공 → 더 많은 수익	비용을 절감하면 수익 증가
주요 목표	서비스 제공의 정확한 보상	의료 자원의 효율적 사용, 비용 통제

실무 포인트 병원 원무과에서는 행위별수가제에 따라 모든 진료 행위를 건강보험심사평가원(HIRA)이 고시한 상대가치표의 코드와 점수에 맞게 청구서(의료급여청구서)에 기재해야 해요. 코드 하나라도 잘못 입력되면 심사 불능 처리될 수 있으니 주의가 필요합니다. 또한, 포괄수가제(DRG)가 적용되는 질환은 별도로 관리하여 중복 청구가 발생하지 않도록 해야 해요. 암기 팁 "행위를 하면 그 별로 수가를 받는다" → 행위별수가제! 포괄수가제(DRG)는 "한 포대에 괄어서 준다"고 생각하면 쉽게 구분할 수 있어요. 국시 빈출 포인트 행위별수가제와 포괄수가제의 정의 비교는 매년 빠지지 않고 출제되는 초고빈도 문제예요. 두 제도의 장단점을 연결 지어 묻거나, 특정 진료 사례에 어떤 지불제도가 적용되는지 묻는 변형 문제도 자주 나옵니다. 기출 변형 주의! "급성 충수염(맹장염)으로 개복 수술을 받은 환자의 입원 진료비 산정 방식은?" → 이 경우 대부분의 입원비는 포괄수가제(DRG)가 적용되지만, DRG 대상이 아닌 특정 고가 약제나 재료는 별도로 행위별수가제로 청구될 수 있어요. 이런 복합적인 적용 사례를 묻는 문제에 대비해야 합니다.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "원무과 신입 직원 A씨는 관상동맥우회술(CABG)을 받은 환자의 청구서를 작성 중입니다. 수술 비용, 재료비, 입원료, 검사비 등을 모두 개별 항목으로 나열해 행위별수가 방식으로 청구하려고 합니다. 이렇게 해도 될까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 핵심! 이렇게 하면 안 됩니다! 관상동맥우회술은 대표적인 포괄수가제(DRG) 적용 질환이에요. 건강보험심사평가원에서 정한 해당 DRG 코드(예: DRG 101)의 일괄 금액으로 청구해야 하며, 그 안에는 수술, 기본 입원료, 일반적인 검사 등이 모두 포함되어 있어요. 단, DRG 포괄 금액에서 제외되는 특정 고가 재료(예: 특수 스텐트)나 약제는 별도로 행위별수가로 청구할 수 있습니다. 따라서 먼저 해당 진단이 DRG 대상인지 확인하고, 대상이라면 DRG 기준액을 적용한 후 제외 항목만 별도 추가하는 절차를 따라야 해요. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) DRG 적용 대상 질환을 행위별수가로 중복 청구하면 건강보험심사평가원의 심사에서 불능 처리 또는 부당 청구로 판정되어 병원에 재정적 손실이 발생하고, 반복 시 행정 처분을 받을 수 있습니다. 항상 최신의 DRG 적용 질환 목록과 기준액을 확인하는 것이 필수예요. 업무 프로토콜 1. 진단 확인: 퇴원환자 진단서의 주상병(Principal Diagnosis)과 주수술(Principal Procedure) 코드 확인. 2. 제도 적용 확인: HIRA 고시 DRG 매뉴얼 또는 병원정보시스템(HIS)을 통해 해당 조합이 DRG 대상인지 확인. 3. 청구서 작성: DRG 코드와 기준액 입력. 포괄 금액에 포함되지 않는 'DRG 제외 항목'이 있는지 확인 후 별도 행위 코드로 추가 청구. 4. 최종 점검: 중복 항목이 없는지, 제외 항목의 근거가 명확한지 재확인 후 제출. 선배의 한마디 "보건행정은 병원의 뼈대를 세우는 중요한 역할이에요! 지불제도를 단순 암기하기보다 '왜 이런 규정이 생겼을까?'를 고민하면 실무에서도 법적 리스크를 줄이는 전문가가 될 수 있어요. 행위별수가제는 공급자 중심, 포괄수가제는 보험자(비용 관리) 중심의 사고방식이 반영된 결과물이랍니다. 건강보험 체계를 이해하면 병원 경영 전체 흐름이 보일 거예요!"