보건행정 핵심 해설
이 문제는
행위별수가제(Fee-for-service)에서 진료비를 산정하는 가장 기본적인 원리를 확인하는 문제예요. 건강보험에서 요양급여비용은 각 진료행위에 부여된
상대가치점수(Relative Value Score, RVS)를 기반으로 계산됩니다.
핵심 개념 분석 (Key Concept): 문제의 핵심은
점수 합산과 금액 환산이에요. 건강보험 수가체계에서 '점수'는 각 의료행위의 상대적 가치를 나타내는 단위이며, 이 점수에 '원점당 금액(원/점)'을 곱해 실제 청구 금액이 결정돼요. 이 문제에서는 원점당 금액이 100원으로 가정되어 있어요.
정답 근거 (Answer Rationale): 주어진 진료비 명세서의 모든 항목 점수를 합산합니다.
- 기본진료료:
1점
- 혈액검사(CBC):
15점
- 방사선 촬영(흉부 단순):
25점
- 처치료(상처소독):
5점
총점 = 1 + 15 + 25 + 5 =
46점
1점당 100원이므로, 총 진료비 = 46점 × 100원/점 =
4,600원입니다. 따라서 정답은 ④번이에요.
오답 분석 (Distractor Analysis):
혼동 주의! ①번 50,000원은 점수 합산을 하지 않고 대략적인 금액을 추정한 오류, ②번 460원은 점수 합산 후 소수점 처리를 잘못한 오류(46점을 460원으로), ③번 46,000원은 점수 합산은 맞았지만 원점당 금액을 1,000원으로 잘못 계산한 오류(46 × 1,000), ⑤번 5,000원은 처치료 점수만 계산하거나 가장 큰 점수 항목만 고려한 오류입니다.
연관 개념 정리 (Related Concepts): 이 기본 계산에 더해, 실제 청구 시에는
본인부담금(Co-payment)이 공제되고, 특정 조건(심야·공휴일, 상급종합병원(Tertiary care hospital) 이용 시 등)에 따라
수가 가산이 적용될 수 있어요. 또한,
포괄수가제(DRG)에서는 이렇게 각 항목을 더하는 방식이 아니라, 진단군(Diagnosis Related Group)별로 일괄 금액이 정해져요.
개념 정리
| 용어 | 의미 | 비고 |
|---|
| 상대가치점수(RVS) | 의료행위 간 상대적 난이도, 시간, 비용을 반영한 점수 | 수가 산정의 기준 |
| 원점당 금액 | 1점의 가치를 나타내는 현금 액수 (원/점) | 정책에 따라 조정됨 |
| 행위별수가제(Fee-for-service) | 수행한 의료행위별로 점수를 합산해 비용을 지급하는 방식 | 우리나라 건강보험의 주된 지불제도 |
| 총 청구 금액 | (각 행위 점수 합) × (원점당 금액) | 본인부담금 차감 전 금액 |
한눈에 비교!
| 구분 | 행위별수가제(Fee-for-service) | 포괄수가제(DRG) |
|---|
| 산정 방식 | 진료행위별 점수 합산 | 진단군별 일괄 금액 지급 |
| 장점 | 세부적이고 공정한 평가 | 의료비 통제, 입원기간 단축 유인 |
| 단점 | 의료비 상승 유발 가능성 | 과소 진료(Under-treatment) 유발 가능성 |
| 적용 예 | 대부분의 외래 및 일반 입원 진료 | 일부 선택적 입원 수술 (예: 백내장, 관절치환술) |
실무 포인트
원무과 직원은
수가 코드(Procedure Code)와 그에 해당하는 점수를 정확히 알고 있어야 해요. 청구 프로그램이 자동 계산해주더라도, 오류나 수가 변동사항을 확인할 수 있는 기본 소양이 필요합니다. 특히 신설되거나 변경된 수가 항목은
건강보험심사평가원(HIRA)의 고시를 꼭 확인하세요.
암기 팁
"
점수 합해서 곱하기 백" 이 문제의 계산 로직을 외우세요. (점수 합산) × (100원) = 진료비. 실제 원점당 금액은 변동되지만, 계산 원리는 동일해요.
국시 빈출 포인트
행위별수가제의 기본 계산은 매년 빠지지 않고 출제되는
핵심! 문제 유형이에요. 단순 계산 외에도, 가산점이 적용되는 경우(예: 야간진료 가산 30%), 또는 본인부담률을 적용해 환자가 실제 부담할 금액을 묻는 변형 문제도 자주 나옵니다.
기출 변형 주의!
1.
본인부담금 계산형: "위 진료비에 대한 30% 본인부담금은?" → 4,600원 × 30% = 1,380원.
2.
수가 가산 적용형: "토요일 오후에 시행된 혈액검사(CBC) 점수는?" (토요일 오후 가산 15% 적용) → 15점 × 1.15 = 17.25점 (소수점 처리 규칙 확인 필요).
3.
포괄수가제 비교형: "동일 진료가 포괄수가제로 적용된다면?" → 진단군별 고정금액을 제시하며 개념 이해도를 묻습니다.