건강보험심사평가원에서 요양급여비용을 심사할 때, 심사 불가 항목에 해당하는 것은?

'심사 불가'는 요양급여기준 자체에 포함되지 않은 항목(비급여)을 청구한 경우로, 심사 대상에서 제외되어 지급이 거절된다. 나머지는 '부당청구'에 해당하여 감액 등의 조치를 받는다.

보건행정 핵심 해설 이 문제는 건강보험심사평가원(HIRA)의 심사 결과 분류 중 가장 엄격한 심사 불가(Non-reviewable) 항목의 개념을 묻고 있어요. 심사 불가는 '심사 자체를 할 수 없는 경우'를 의미하며, 이는 국민건강보험법 및 요양급여기준의 근본 원칙과 직접 연결된 개념이에요. 핵심 개념 분석 (Key Concept) 건강보험 심사 결과는 크게 '지급 가능', '부당청구(감액)', '심사 불가(불능)'로 구분됩니다. 핵심! 심사 불가는 청구된 항목이 건강보험의 급여 대상이 아닌 비급여 항목이기 때문에, 심사의 대상이 되지 않고 원칙적으로 전액 본인부담이 되는 경우를 말해요. 반면, 부당청구는 급여 대상 내에서 청구 절차나 내용에 하자가 있어(예: 과다청구, 불필요한 진료) 일부를 감액하거나 조정하는 경우에 해당해요. 정답 근거 (Answer Rationale) 정답은 ④ '요양급여기준에 명시되지 않은 약제를 사용한 경우'입니다. 핵심! 국민건강보험법 제46조 및 동법 시행규칙에 따르면, 건강보험은 '요양급여기준'에 명시된 진료, 약제, 재료 등에 대해서만 급여를 인정합니다. 따라서 기준에 명시되지 않은 약제(예: 완전한 비급여 신약, 건강기능식품 등)는 애초에 급여 대상이 아니므로, 심사 과정에서 '불가' 처리되어 지급이 거절됩니다. 이는 심사 전 단계에서 배제되는 개념이에요. 오답 분석 (Distractor Analysis) ①, ②, ③, ⑤번은 모두 부당청구에 해당하는 사례입니다. - 혼동 주의! ①번 '진료기록과 청구내역 불일치'와 ⑤번 '진료 필요성 기록 미비'는 의료의 적정성 평가 차원에서 문제가 되어 감액 대상이 됩니다. (불필요한 진료나 기록 미비로 판단) - ②번 '수가 점수 오류'는 의료수가규칙 준수 문제로, 정해진 점수로 조정(감액)됩니다. - ③번 '동의 없는 선택진료 청구'는 선택진료제도의 핵심 원칙(사전 동의)을 위반한 것이지만, 선택진료 자체는 급여 대상 진료에 가산되는 개념이므로, 동의 없이 청구한 가산분에 대해 부당청구로 감액 처리됩니다. 연관 개념 정리 (Related Concepts) 건강보험 심사평가원의 주요 심사 기준은 '적정성', '필요성', '타당성', '법규 적합성'입니다. '심사 불가'는 '법규 적합성'의 가장 기본적인 전제인 '급여 대상 여부'를 충족하지 못할 때 발생해요. 또한, '심사 불가' 처리된 항목은 환자에게 별도 고지 후 본인부담으로 청구해야 합니다.
개념 정리

구분	심사 불가 (Non-reviewable)	부당청구 (Inappropriate Claim)
정의	청구 항목이 요양급여기준에 포함되지 않아 심사 대상이 아닌 경우	급여 대상 내에서 청구 내용이 기준에 부합하지 않아 조정이 필요한 경우
결과	지급 전액 거절 (비급여 처리)	일부 감액 또는 조정 후 지급
근거	국민건강보험법 제46조 (요양급여의 범위)	국민건강보험법 제47조 (부당이득의 환수 등)
사례	비급여 약제/재료, 미승인 치료법, 건강검진	과다청구, 불필요 진료, 기록 불일치, 점수 오류

실무 포인트 원무과에서 청구서를 제출하기 전, 반드시 사용한 약제나 재료의 급여 여부를 HIRA 의약품 급여정보 또는 요양급여기준으로 확인해야 해요. 심사 불가 항목을 모르고 청구하면 지급 거절뿐만 아니라, 사후에 환자에게 비용을 추가로 청구하는 과정에서 민원이 발생할 수 있어요. 특히 신규 도입된 의약품이나 치료재료는 급여 인정 여부가 수시로 변동되므로 주의가 필요합니다. 암기 팁 "불가(不可)는 기준 밖, 부당(不當)은 기준 안"이라고 외우세요! 심사 '불가'는 급여 기준의 문턱을 아예 넘지 못한 경우(비급여), '부당'은 문턱은 넘었지만 안에서 규칙을 어긴 경우라고 생각하면 쉬워요. 국시 빈출 포인트 심사 불가 vs 부당청구의 구분은 매년 출제되는 핵심! 문제 유형이에요. '비급여 항목 청구'는 대표적인 심사 불가 사례이며, '과다청구, 기록 미비, 점수 오류'는 부당청구 사례라는 점을 명확히 구분할 수 있어야 합니다. 기출 변형 주의! 이 개념은 "환자가 건강보험 적용을 받지 못하는 진료는?" 같은 단순 지식 확인형으로도 나오고, "의료기관이 심사 불가 판정을 받은 항목에 대해 환자에게 청구할 수 있는 근거는?" 같은 실무 적용형으로도 변형 출제될 수 있어요. 비급여 고지제도와 연계해서 학습하세요.

보건행정 실무 가이드 실무 시나리오 (Clinical Scenario) "원무과 직원인 여러분께서 외래 처방 전산 입력을 하고 있습니다. 피부과 의사선생님이 '미용 목적의 새로운 주사제 A'를 처방하셨는데, 이 약제가 건강보험 급여 목록에 있는지 확인해보니 없습니다. 그런데 담당 선생님은 '일단 처방하고 청구해보자'고 하십니다. 어떻게 대응해야 할까요?" 행정 중재 전략 (Admin Intervention) 1. 상황 파악: 처방된 약제 A가 HIRA 의약품 급여정보 DB에 등록되어 있는지 즉시 확인합니다. 확인 결과 '비급여' 또는 '정보 없음'으로 나옵니다. 2. 법적/규정 검토: 국민건강보험법에 따라, 비급여 항목은 심사 불가로 처리되어 보험 지급이 되지 않습니다. 따라서 환자에게 전액 본인부담으로 안내해야 합니다. 3. 대응 및 처리: - 의사선생님께 "선생님, A 주사제는 현재 건강보험 급여 대상이 아니어서, 청구하시면 심사 불가로 전액 거절될 것입니다. 환자분께 비급여로 안내해드려야 합니다."라고 정중히 보고합니다. - 환자에게는 반드시 비급여 고지서를 작성하여 치료 비용, 급여 적용 여부(비적용), 예상 총 비용 등을 사전에 서면으로 고지하고 동의를 받습니다. - 전산 시스템에서 해당 처방 항목은 '비급여' 코드로 구분하여 입력합니다. 4. 사후 기록/보고: 비급여 고지서를 환자 차례에 보관하고, 필요시 원무과장에게 해당 건을 보고하여 병원 내 규정 준수 상황을 관리합니다. 법적 안전 및 주의사항 (Precautions) 비급여 항목을 급여로 속여 청구하는 것은 부당청구를 넘어서는 사기 행위에 해당할 수 있으며, 건강보험법 위반으로 과태료 부과나 의료기관 지정 취소의 중대한 제재를 받을 수 있어요. 또한, 사전 고지 없이 비급여 진료를 시행하면 의료법 상 설명의무 위반으로 민사 소송의 원인이 될 수 있습니다. 업무 프로토콜

단계	행동	필요 서식/시스템	기한/주의사항
1. 확인	처방 항목의 급여 여부 HIRA DB 조회	HIRA 의약품/치료재료 급여정보 시스템	처방 즉시 또는 당일 내
2. 판단	급여(적용) / 비급여(불가) 구분	-	핵심! 기준 미명시 = 비급여
3. 고지	비급여 항목에 대해 환자 서면 동의 취득	비급여 고지서 (법정 서식)	진료 전 (의무사항)
4. 입력	전산 시스템에 적절한 급여/비급여 코드로 입력	병원정보시스템(HIS)	청구 오류 방지
5. 청구	비급여 항목은 별도 본인청구서로 처리	본인부담금 청구서	보험청구와 분리

선배의 한마디 "보험 심사의 첫 번째 문턱은 '급여 대상 여부'예요. 원무 실무에서 가장 기본이면서도 중요한 게 바로 이 구분입니다. 의사선생님의 처방을 맹목적으로 입력하기보다, '이 항목은 보험이 될까?'라는 질문을 항상 던지는 습관이 전문 행정가의 시작이에요. 한 건의 심사 불가 오류가 병원에 큰 손실과 신뢰 하락으로 이어질 수 있다는 점을 명심하세요!"