조기 위암의 내시경적 점막하 박리술 적응증이 아닌 것은?

내시경적 점막하 박리술의 적응증은 분화형, 크기 2cm 이하, 점막층에 국한, 궤양 없음, 림프관 침범 없음이어야 한다. 림프관 침범은 림프절 전위 위험이 있어 수술적 절제가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 조기 위암(Early Gastric Cancer)의 내시경 치료 적응증을 묻는 전형적인 문제입니다. 내시경적 점막하 박리술(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)은 림프절 전이 위험이 매우 낮은 조기 위암에 한해 시행하는 국소 치료법입니다.

증상 분석 및 진단 (Diagnosis): 조기 위암은 점막 또는 점막하층에 국한된 암으로 정의됩니다. 내시경 치료의 적응증은 림프절 전이 가능성을 최소화하는 조건들로 구성됩니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology): 핵심! 감별 포인트! 정답은 ⑤ 림프관 침범 소견 있음입니다. 림프관 침범(Lymphovascular invasion)은 림프절 전이의 강력한 예측 인자입니다. 내시경 치료는 림프절을 절제할 수 없기 때문에, 림프관 침범이 확인되면 림프절 청소술(Lymph node dissection)을 동반한 외과적 절제가 필수적입니다. 따라서 이는 ESD의 절대적 금기증입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 크기 3cm 미만: 분화형 점막암의 경우, 궤양이 없으면 2cm 이하가 확대 적응증이지만, 일반적으로 3cm 미만은 적응증 범위에 포함될 수 있습니다. (정확한 기준은 분화도와 궤양 유무에 따라 다름)
② 점막 하층 침범 없음: 점막층에 국한된 암(T1a)은 ESD의 표준 적응증입니다. 점막하층 침범(T1b)은 추가 조건을 검토해야 합니다.
③ 분화형 선암종: 분화형(Differentiated type)은 미분화형(Undifferentiated type)에 비해 림프절 전이 위험이 낮아 ESD 적응증의 핵심 조건입니다.
④ 궤양 소견 없음: 궤양(Ulceration)이 있으면 암 침습 깊이가 깊을 가능성이 높아지고 림프절 전이 위험이 증가하므로, ESD 적응증에서 제외되는 중요한 조건입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 65세 남성이 건강검진 상위내시경에서 위체부 후벽에 1.5cm 크기의 용종양 병변이 발견되었습니다. 생검 결과 분화형 선암종입니다.

진단적 접근 (Diagnostic Work-up):
1. 확대 내시경과 조직학적 검사로 분화도 평가.
2. 내시경 초음파(EUS): 암의 침습 깊이(점막층/점막하층)와 림프절 전이 유무 평가. Pathognomonic! ESD 전 필수 검사입니다.
3. 복부 CT: 원격 전이 배제.

치료 계획 (Management Plan): EUS에서 점막층에 국한되고 림프절 비대가 없다면 ESD 시행. 절제된 표본의 병리 검사에서 측면/심부 절제연(Lateral/Deep margin)과 림프관 침범을 꼼꼼히 평가합니다.

주의사항 (Contraindications & Warning): 병리 결과에서 림프관 침범, 심부 절제연 양성, 또는 미분화형 암이 점막하층 깊이 침범한 경우(>500μm)는 추가 외과적 절제를 고려해야 합니다.

레지던트 선배의 팁: "ESD 적응증은 '절대'와 '확대'로 구분해 외우세요. 절대 적응증은 분화형, 크기 2cm 이하, 궤양 없음, 점막내암(cT1a)입니다. 여기에 하나라도 벗어나면 확대 적응증이 되고, 더 철저한 평가가 필요해요. 림프관 침범만큼은 어떤 경우에도 ESD만으로는 부족합니다!"