61세 남자가 건강검진에서 시행한 상부위장관 내시경에서 위 병변이 발견되어 내원하였다. 혈압은 124/76 mmHg, 맥박은 74회/분, 호흡수는 16회/분, 체온은 36.5℃이다. 복부는 편평하고 부드러우며 압통은 없다. 상부위장관 내시경에서 위 전정부에 약 2 cm 크기의 경계가 명확한 얕은 함몰성 병변이 관찰되었다. 조직검사에서 분화형 선암이 확인되어 내시경 점막하박리술을 시행하였다. 절제된 조직의 병리검사에서 암세포가 점막하층 깊이 침범하였고 림프관 침범이 확인되었다. 이 환자에게 가장 적절한 다음 치료는?
[혈액검사]
• 혈색소 13.6 g/dL (참고치: 13.0~17.0)
• 백혈구 6,200/mm³ (참고치: 4,000~10,000)
• 혈소판 264,000/mm³ (참고치: 150,000~400,000)
• AST 21 U/L (참고치: 10~40)
• ALT 17 U/L (참고치: 7~40)
• 알부민 4.1 g/dL (참고치: 3.5~5.2)
1정기적 내시경 추적관찰
2내시경 점막하박리술
3위절제술 및 림프절 절제술✓ 정답
4양성자펌프억제제 투여
5방사선치료
해설
내시경 절제 후 병리검사에서 점막하층의 깊은 침범과 림프관 침범이 확인되었다. 이는 림프절 전이 위험이 있는 비근치적 내시경 절제에 해당하므로 위절제술 및 림프절 절제술이 필요하다.
구분
위암(Gastric cancer)
주요 증상
초기에는 무증상인 경우가 많음. 진행 시 상복부 불편감, 조기 포만감, 식욕저하, 체중 감소, 구역·구토, 위장관 출혈
진단
상부위장관 내시경 + 조직검사
병기 평가
CT로 국소 침범, 림프절 및 원격전이 평가. 필요 시 **내시경초음파(EUS)**로 침윤 깊이 및 국소 림프절 평가
조기위암(EGC)
암의 침윤이 점막 또는 점막하층에 국한된 경우
진행성 위암(AGC)
암이 고유근층 이상으로 침범한 경우
내시경 절제술
림프절 전이 위험이 낮고 내시경 절제 기준에 해당 → EMR 또는 ESD
EMR
내시경 점막절제술. 비교적 작고 일괄 절제가 가능한 표재성 병변에서 시행 가능
ESD
내시경 점막하박리술. EMR보다 큰 병변도 일괄 절제가 가능하고 정확한 병리 평가에 유리
근치적 수술
절제 가능한 위암 → 위절제술 + 림프절 절제술
원위부 병변
위치와 범위가 허용하면 원위부 위절제술 + 림프절 절제술
근위부·광범위 병변
병변 위치와 범위에 따라 위전절제술 + 림프절 절제술 고려
수술 후 보조치료
근치적 절제 후 병기에 따라 보조 항암화학요법
절제 불가능·원격전이 위암
전신 항암치료가 치료의 중심
위출구폐쇄
유문부 폐쇄로 식후 구토·위 팽창 등이 발생. 절제 불가능한 경우 내시경적 스텐트 삽입술 등 고려
핵심 해설
조기위암에서 내시경 절제를 시행한 후에는 절제된 조직을 병리학적으로 평가하여 근치적 절제 여부를 판단한다.
이 환자는 내시경 점막하박리술 후 병리검사에서 암세포의 깊은 점막하층 침범과 림프관 침범이 확인되었다. 특히 림프관 침범은 림프절 전이 위험을 높이는 중요한 소견이다.
따라서 내시경 절제만으로 치료를 종료하기 어렵고, 림프절 전이 가능성을 고려하여 위절제술과 림프절 절제술을 시행하는 것이 적절하다.
정답 근거
• 조기위암에 대해 내시경 점막하박리술 시행
• 병리검사에서 깊은 점막하층 침범
• 림프관 침범 확인
→ 림프절 전이 위험 증가
→ 비근치적 내시경 절제
→ 위절제술 및 림프절 절제술
조기 위암(Early Gastric Cancer) — 암이 점막 또는 점막하층에 국한된 위암(T1). 림프절 전이 유무와 관계없이 정의되지만, 실제로 점막암(T1a)의 림프절 전이율은 매우 낮습니다. 내시경 치료의 주요 대상입니다.
내시경 점막하 박리술(ESD, Endoscopic Submucosal Dissection) — 조기 위암 및 상피내암종을 일괄 절제(en bloc resection)하기 위한 내시경 치료법. 점막하층에 용액을 주입하여 병변을 들어 올린 후, 전기수술용 칼로 박리합니다. 완전 절제율이 높고 병리 평가가 정확합니다.
내시경 초음파(EUS, Endoscopic Ultrasonography) — 내시경 끝에 초음파 탐촉자를 부착하여 위벽의 5층 구조와 주변 림프절을 평가하는 검사. 위암의 T 병기(침범 깊이)와 N 병기(림프절 전이) 평가에 유용하지만, 점막하층 내 미세 침범 깊이(sm1 vs sm2/3)를 정확히 구분하는 데는 한계가 있습니다.
장형 선암종(Intestinal-type Adenocarcinoma) — Lauren 분류에 따른 위암의 한 유형으로, 분화도가 좋은 선구조를 보입니다. 환경적 요인(헬리코박터 파일로리, 식이)과 관련이 깊으며, 확산형(Diffuse-type)에 비해 예후가 상대적으로 좋고 내시경 치료 적응 가능성이 더 높습니다.
점막하층 — 위벽의 두 번째 층으로, 점막층 바로 아래에 위치합니다. 조기 위암이 이 층을 침범하면 T1b(stage)로 분류됩니다. 점막하층 내 침범 깊이(sm1, sm2, sm3)에 따라 림프절 전이 위험도가 달라져 치료 전략이 결정됩니다.