환자 정보: 김모 씨, 32세, 임신 38주 3일된 초산부. 직업은 사무직. 특별한 기저질환 없음.
주 호소 및 현병력: "아까부터 자꾸 샌물이 조금씩 떨어지는 것 같아요."라고 호소하며 병원을 방문했습니다. 약 3시간 전부터 속옷이 젖는 느낌이 간헐적으로 있다고 합니다. 명확한 통증이나 자궁 수축은 없다고 진술합니다.
과거력/사회력: 과거력 없음. 사회력으로, 내원 전날 밤 부부 동침을 가졌음을 확인했습니다.
활력징후: 혈압 120/80 mmHg, 맥박 88회/분, 체온 36.8°C, 호흡 18회/분.
신체검진 소견: 복부 촉진상 태아 위치는 두정위, 자궁 높이는 정상 범위입니다. 질 검진 시 자궁경부는 50% 소실, 1cm 개대 상태입니다. 검사용 스펙ulum을 삽입하여 후굴포에 고인 액체를 관찰했습니다.
검사 및 결과: 후굴포의 액체를 채취하여 니트라진 검사를 시행하였더니, 검사지가 청색으로 변했습니다. 그러나 환자의 병력(최근 성관계)을 고려하여, 이 결과가 위양성일 가능성을 의심하게 되었습니다. 추가로 양수 결정체 검사(Fern Test)를 동일 검체로 시행한 결과, 양치잎 모양의 결정체가 관찰되지 않았습니다(음성).
의심 진단명: 양수 파막 여부 불명. 니트라진 검사 양성은 정액 잔여물에 의한 위양성 가능성 높음. 진진통(true labor)은 아닌 상태.
간호 중재 및 치료 방향: 1. 조기 파막으로 인한 감염 위험을 모니터링하기 위해 체온, 태아심음, 악취 나는 질 분비물 등을 주기적으로 사정합니다. 2. 양수 파막을 보다 정확히 확인하기 위해 초음파 검사를 통해 양수량을 측정하도록 의뢰합니다. 3. 현재는 명확한 진통이나 감염 징후가 없으므로 퇴원 후 가정에서 관찰하도록 교육하며, 양수 샘감이 지속되거나 열이 나거나 진통이 시작되면 즉시 내원할 것을 당부합니다.
환자 교육 내용: "지금 검사 결과만으로는 확실히 양수 파막이라고 단정하기 어렵습니다. 최근 성관계로 인해 검사에 영향을 줄 수 있어요. 집에 가셔서 휴식을 취하시고, 샘물이 계속 나오거나, 물주머니 터지는 듯한 느낌, 열, 배가 아프면 바로 연락하세요. 목욕은 샤워로 하시고, 탐폰 사용은 절대 금지입니다."