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과민성 폐장염과 호산구 폐렴
문제

67세 남자가 1개월 전부터 반복되는 객혈을 주소로 내원하였다. 10년 전 폐결핵 완치 후 우상엽에 공동이 남아있다고 들었다. 활력징후는 BP 135/85 mmHg, HR 88회/분, RR 18회/분, BT 36.5°C이다. 흉부 CT에서 우상엽 공동 내부에 공기초승달 징후를 동반한 진균구가 관찰된다. 객혈량이 하루 200mL 이상으로 증가하고 있다. 환자는 폐기능이 양호하나 수술을 거부하고 있다. 다음 중 가장 적절한 다음 단계 치료는?

해설
Aspergilloma로 인한 대량 객혈(>200mL/day)은 생명을 위협할 수 있다. 수술이 근치적 치료이나, 수술을 거부하거나 불가능한 경우 기관지동맥 색전술이 응급 처치로 유용하다. 즉각적인 지혈 효과는 80-90%이나 재발률이 높다(50%). 전신 항진균제는 aspergilloma에 효과가 제한적이며, 국소 항진균제 주입도 시도할 수 있으나 효과가 불확실하다.

심화 해설

Case Analysis 67세 남성, 폐결핵 완치 후 남은 우상엽 공동(Cavity)에서 반복적 객혈이 발생합니다. 흉부 CT에서 공동 내부에 공기초승달 징후(Air-crescent sign)를 동반한 진균구(Mycetoma)가 관찰됩니다. 이는 공동에 Aspergillus fumigatus 균사가 덩어리를 이루어 자라는 폐진균종(Pulmonary Aspergilloma)의 전형적인 영상 소견입니다. 환자의 객혈량이 하루 200mL 이상으로 증가하고 있어, 이는 대량 객혈(Massive Hemoptysis)로 정의되며(일반적 정의: 24시간 내 200-600mL), 즉각적인 대처가 필요합니다. 대량 객혈의 주요 사망 원인은 질식(Asphyxiation)입니다. 수술(폐엽절제술)이 근치적 치료이나, 환자가 수술을 거부하고 있습니다. 따라서, 수술이 불가능한 상황에서 지혈을 위한 응급 중재 시술이 다음 단계 치료로 요구됩니다.

Prof's Note 폐진균종(Aspergilloma)은 구조적 문제입니다. 곰팡이 덩어리가 공동 내 혈관이 풍부한 벽을 자극하고 침식하여 출혈을 유발합니다. 전신 항진균제는 혈관이 빈약한 진균구 내부로 약물이 잘 침투하지 못해 효과가 매우 제한적입니다. 따라서 치료의 핵심은 '출혈을 멈추는 것'이며, 수술이나 색전술이 그 해결책입니다.

임상 시나리오

Management 환자는 대량 객혈 상태이며 수술을 거부하므로, 기관지동맥 색전술(Bronchial Artery Embolization, BAE)이 가장 적절한 응급 치료입니다. 이는 카테터를 통해 출혈 부위를 공급하는 기관지동맥을 찾아 합성 폴리머, 젤라틴 스펀지, 코일 등으로 색전(막아)하여 지혈하는 시술입니다. 즉각적 지혈 성공률은 80-90%에 이릅니다. Critical Warning 대량 객혈 환자에서 경과 관찰은 절대 금기입니다. 출혈량이 갑자기 증가하여 기도를 막고 질식사할 수 있습니다. 또한, 스테로이드는 기저 질환이 폐결핵 후 공동인 경우 재활성화 위험을 높일 수 있으며, 진균종 자체의 치료나 대량 출혈 제어에 도움이 되지 않습니다. 색전술 후에도 재출혈률이 높으므로(약 50%), 지혈 후에도 수술 가능성을 지속적으로 평가해야 합니다.

핵심 개념

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