48세 남자가 1개월 전부터 발열, 야간 발한, 체중 감소를 주소로 내원하였다. 급성 골수성 백혈병으로 항암… | 마이메르시 MyMerci
과민성 폐장염과 호산구 폐렴
문제
48세 남자가 1개월 전부터 발열, 야간 발한, 체중 감소를 주소로 내원하였다. 급성 골수성 백혈병으로 항암화학요법 중이며, 최근 호중구감소증(ANC 300/μL)이 지속되고 있다. 활력징후는 BP 100/60 mmHg, HR 110회/분, RR 26회/분, BT 39.5°C이다. 우하폐야에서 호흡음이 감소되어 있다. 혈액검사에서 WBC 1,200/μL, CRP 18mg/dL이다. 흉부 CT는 아래와 같다. 진단은?
흉부 CT: 우하엽에 주변부 간유리 음영을 동반한 결절(halo sign)
1침습성 폐 아스페르길루스증✓ 정답
2폐렴구균 폐렴
3폐결핵
4거대세포바이러스 폐렴
5Pneumocystis jirovecii 폐렴
해설
침습성 폐 아스페르길루스증은 면역저하 환자(호중구감소증, 고용량 스테로이드 사용, 조혈모세포이식 등)에서 발생한다. Halo sign(결절 주변 간유리 음영, 출혈을 반영)이 초기 특징적 소견이며, 후기에는 air crescent sign이 나타날 수 있다. 혈청 galactomannan 항원 검사가 진단에 유용하며, voriconazole이 1차 치료제이다.
심화 해설
Case Analysis
48세 남자, 급성 골수성 백혈병으로 항암화학요법 중입니다. 핵심 소견은 심한 호중구감소증(ANC 300/μL)과 고열(39.5°C)입니다. 이는 전형적인 발열성 호중구감소증(Febrile Neutropenia)의 정의에 부합합니다. 흉부 CT에서 우하엽에 주변부 간유리 음영을 동반한 결절, 즉 Halo sign이 관찰되었습니다. Harrison's Principles of Internal Medicine에 따르면, Halo sign은 침습성 폐 아스페르길루스증(Invasive Pulmonary Aspergillosis, IPA)의 초기(
임상 시나리오
Management
1. 치료: Voriconazole이 1차 치료제입니다. 로딩 도스: 6 mg/kg IV q12h for 2 doses, 이후 유지 도스: 4 mg/kg IV q12h. 경구 전환이 가능한 경우 200 mg PO q12h. 치료는 최소 6-12주간 지속합니다. Voriconazole에 불내성이나 중증 간질환 시, Isavuconazole 또는 Liposomal Amphotericin B를 대안으로 고려합니다.
2. 진단 확인: 가능하면 기관지경검사(BAL)를 통해 현미경 검사, 배양, galactomannan 항원 검사를 시행합니다. 혈청 galactomannan 검사도 진단에 보조적 가치가 있습니다.
Critical Warning
호중구감소증 환자의 폐렴은 응급입니다. 경험적 항생제(예: 반코마이신 + 항슈도모나스 세팔로스포린/카바페넴)를 1시간 이내에 시작해야 합니다. 아스페르길루스증이 의심되면, 항진균제를 즉시 추가해야 합니다. 진단을 위해 조직 검사를 고집하다가 치료 시작을 지연시키는 것은 치명적 실수입니다. 치료 중 호중구 수가 회복되면 일시적인 염증 악화(immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS)가 나타날 수 있음을 인지하세요.
핵심 개념
호중구감소증 — 호중구감소증(Neutropenia)은 일반적으로 절대호중구수(ANC) < 500/μL로 정의되며, ANC < 100/μL은 심각한 호중구감소증입니다. 이는 세균 및 진균 감염에 대한 취약성을 극적으로 증가시키는 가장 중요한 위험 인자입니다.
Halo sign — Halo sign은 CT에서 결절 또는 덩어리 병변 주위를 둘러싼 간유리 음영(Ground-glass opacity, GGO)을 의미합니다. 침습성 폐 아스페르길루스증의 초기 특징적 소견으로, 진균이 혈관을 침범하여 발생한 경색 부위 주변의 출혈을 반영합니다.
발열성 호중구감소증 — 발열성 호중구감소증(Febrile Neutropenia)은 응급 상황으로, 단일 체온 ≥38.3°C 또는 ≥38.0°C가 1시간 이상 지속되면서 ANC < 500/μL, 또는 향후 48시간 내에 < 500/μL로 떨어질 것으로 예상되는 상태입니다. 즉시 경험적 광범위 항생제 치료를 시작해야 합니다.
Galactomannan — Galactomannan은 Aspergillus 속 진균의 세포벽에 존재하는 다당류 항원입니다. 혈청 또는 기관지폐포세척액(BAL)에서 이 항원을 검출하는 galactomannan 검사는 침습성 아스페르길루스증의 진단에 높은 특이도를 가지는 중요한 보조 검사입니다.
Voriconazole — Voriconazole은 침습성 아스페르길루스증의 1차 치료제입니다. 광범위한 항진균 스펙트럼을 가지며, 약물 상호작용(특히 CYP450 효소에 영향)과 시각 장애, 환각 등의 부작용에 주의해야 합니다. 치료 약물 농도 감시(TDM)가 권장됩니다.
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