35세 남성이 3일 전부터 발열(39.0°C), 심한 두통, 구토를 주소로 응급실에 내원하였다. V/S: BP 100/60 mmHg, PR 120회/분, 체온 39.0°C. 신체검진에서 목경직과 Kernig sign 양성이 관찰되었다. 뇌척수액 검사는 아래와 같다. 가장 적절한 진단은?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 급성 발열, 두통, 구토, 뇌막자극 징후(목경직, Kernig sign 양성)를 보여 수막염(Meningitis)이 강력히 의심됩니다. 뇌척수액 검사에서 백혈구 수가 2,800/μL로 현저히 증가하고, 중성구가 90%로 우세하며, 단백질이 증가(180 mg/dL), 당이 감소(20 mg/dL, 혈당 대비 약 22%)하는 패턴은 세균성 수막염의 전형적인 소견입니다. 결정적으로 그람염색에서 Pathognomonic!그람양성 쌍구균(Gram-positive diplococci)이 관찰되고, 배양에서 Streptococcus pneumoniae가 동정되었으므로, 폐렴구균 수막염(Pneumococcal meningitis)으로 확진됩니다. 이는 세균성 수막염(Bacterial meningitis)의 한 종류입니다.
감별 진단 table
구분
세균성
바이러스성
결핵성
진균성
주요 병원체
폐렴구균, 수막구균, Hib
엔테로바이러스, HSV
결핵균
크립토코쿠스
발병 속도
급성
급성/아급성
아급성/만성
아급성/만성
CSF 백혈구
증가(>1000)
증가(10-500)
증가(50-500)
증가(20-500)
세포 유형
중성구 우세
림프구 우세
림프구 우세
림프구 우세
CSF 단백
현저히 증가(>100)
약간 증가
증가(100-500)
증가
CSF 당
감소 (<혈당의 40%)
정상
감소
감소
특징
그람염색, 배양 양성
PCR 진단
항산균염색, 배양(느림)
인도먹물 염색 양성
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 35세 남성, 급성 발열(39°C), 심한 두통, 구토, 뇌막자극 징후(목경직, Kernig sign 양성)로 내원. 혈압은 저하(100/60), 맥박은 증가(120회/분)하여 패혈증 쇼크의 초기 징후를 보일 수 있습니다.
진단적 접근: 1) 가장 먼저 할 검사: 응급 상황이므로, 항생제 투여 전 혈액 배양 및 뇌척수액 검사(요추천자)를 즉시 시행합니다. 2) 확진 검사: CSF 그람염색, 배양, PCR 등이 확진에 사용됩니다. 본 증례에서는 이미 그람염색과 배양으로 확진되었습니다.
치료 계획: 1) 경험적 항생제: 세팔로스포린(예: Ceftriaxone) + 반코마이신(Vancomycin)을 즉시 정맥 주사합니다. 2) 스테로이드: 항생제 투여 전 또는 동시에 덱사메타손(Dexamethasone)을 투여하여 신경학적 후유증(청력 손실 등)을 감소시킵니다. 3) 지지 요법: 수액 공급, 해열제, 필요시 혈압 유지 치료.
주의사항: 항생제 투여는 CSF 검체 채취 후 가능한 한 빨리(1시간 이내) 시작해야 합니다. 두개내압 증가 징후(의식 저하, 동공 이상, 호흡 이상)가 있으면 요추천자 전 CT를 고려해야 합니다.
레지던트 선배의 팁
"CSF 검사 결과를 보면 '중성구 우세 + 당 감소' 조합은 거의 세균성 수막염의 확실한 신호예요. 바이러스성은 당이 정상이고 림프구가 많죠. 결핵성이나 진균성은 당이 감소할 수 있지만, 발병 속도가 더 느리고 중성구가 아닌 림프구가 우세해요. 이 문제는 그람염색까지 나와서 정답이 명확하지만, 검사 수치만 나올 때도 감별을 확실히 할 수 있어야 합니다!"
뇌막자극 징후(Meningeal Sign) — 목을 구부릴 때 통증과 저항을 느끼는 목경직(Nuchal rigidity)과, 환자를 눕히고 다리를 90도 구부린 후 무릎을 펼 때 저항과 통증이 있는 Kernig 징후, 그리고 고개를 수동으로 구부릴 때 무의식적으로 무릎과 고관절이 구부러지는 Brudzinski 징후를 포함합니다. 수막염 진단에 중요한 신체 검진 소견입니다.
CSF 당 감소 — 뇌척수액 내 포도당 농도가 정상(혈당의 약 60% 또는 40-80 mg/dL)보다 낮은 상태. 일반적으로 혈당 대비 40% 미만을 의미합니다. 세균, 진균, 결핵성 수막염에서 백혈구와 병원체가 포도당을 대사하여 발생하며, 중요한 감별 점입니다.
폐렴구균(Streptococcus pneumoniae) — 그람양성 쌍구균으로, 성인 세균성 수막염의 가장 흔한 원인균입니다. 뇌척수액 그람염색에서 랜싯 모양의 쌍구균으로 보입니다. 페니실린 내성률이 높아 경험적 치료에 반코마이신을 추가합니다. 폐렴구균 백신으로 예방 가능합니다.
경험적 항생제 치료(Empiric Antibiotic Therapy) — 확진 전, 환자의 연령, 임상 소견, 지역의 내성 패턴을 고려하여 가장 가능성 높은 병원체를 대상으로 항생제를 시작하는 것. 성인 세균성 수막염의 경우, Ceftriaxone/Cefotaxime + Vancomycin이 표준입니다. 배양 결과에 따라 치료를 조정합니다.
덱사메타손(Dexamethasone) 보조 치료 — 세균성 수막염(특히 폐렴구균 수막염) 환자에서 항생제 투여 전 또는 동시에 스테로이드를 투여하는 것. 염증 반응으로 인한 신경학적 후유증, 특히 청력 손실의 위험을 감소시키는 데 도움이 됩니다. Hib 수막염에서는 효과가 명확하나, 다른 균주에서도 고려됩니다.