18세 여성이 "먹으면 살이 쪄요. 저는 뚱뚱해요"라며 식사를 거부한다. 키 165cm, 체중 42kg(BMI 15.4)이지만 본인은 과체중이라고 주장한다. 거울을 보며 "제 배가 나왔어요. 허벅지가 너무 굵어요"라고 말한다. 위 환자가 보이는 정신병리는?

신체상 장애(body image disturbance)는 자신의 신체 크기나 형태에 대한 왜곡된 지각이다. 신경성 식욕부진증의 핵심 증상으로, 객관적으로 저체중임에도 자신을 과체중으로 인식한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 객관적으로 저체중(BMI 15.4)임에도 불구하고 자신을 뚱뚱하다고 인식하고, 특정 신체 부위(배, 허벅지)가 나왔다고 생각하며, 이로 인해 식사를 거부하는 행동을 보입니다. 이는 신경성 식욕부진증(Anorexia Nervosa)의 핵심 진단 기준 중 하나인 신체상 장애(Body image disturbance)에 정확히 부합합니다. 정답 근거 및 기전: 신체상 장애는 자신의 체중이나 체형에 대한 왜곡된 인식과 평가를 의미합니다. 신경성 식욕부진증 환자에게서 흔히 나타나며, 이는 단순한 '착각'이 아니라 질병의 병태생리와 깊이 연결된 핵심 증상입니다. 이 증상이 있어야만 체중 감소에 대한 과도한 두려움과 식사 제한 행동이 지속됩니다. DSM-5 진단 기준에서도 "현재 저체중임에도 체중 증가나 비만에 대한 지속적인 두려움, 또는 체중 증가를 방해하는 지속적인 행동"과 함께 "자신의 체중이나 체형이 스스로의 모습에 미치는 영향을 부적절하게 평가함, 또는 현재 저체중 상태의 심각성을 부인함"을 명시하고 있습니다. 오답 분석: 감별 포인트! ② 신체이형장애(Body Dysmorphic Disorder): 특정 신체 부위의 미세한 결함이나 상상의 결함에 집착하는 것이 특징입니다. 예를 들어, 코가 너무 크다, 턱 모양이 이상하다 등 특정 부위의 외모에 초점이 맞춰져 있으며, 체중 자체나 전반적인 비만에 대한 집착은 아닙니다. 본 증례는 '전반적인 비만'에 대한 집중이므로 구분됩니다. ③ 건강염려증(Illness Anxiety Disorder): 심각한 질병을 가지고 있다는 두려움에 사로잡혀 있는 상태로, 신체 증상이 미미하거나 없음에도 불구하고 건강에 대한 과도한 걱정을 합니다. 본 증례의 핵심은 '체형에 대한 왜곡된 인식'이지, 특정 질병에 대한 두려움이 아닙니다. ④ 신체망상(Somatic Delusion): 망상은 현실 검증력이 완전히 상실된 고정된 잘못된 믿음입니다. 신경성 식욕부진증의 신체상 장애는 망상 수준까지 이르지 않는 경우가 많으며, 일부 환자에게서만 망상적 신념으로 나타날 수 있습니다. 문제에서 제시된 "주장한다", "말한다"는 표현은 망상보다는 왜곡된 인상/믿음에 더 가깝습니다. ⑤ 전환장애(Conversion Disorder): 심리적 갈등이나 스트레스가 운동/감각 기능의 손실이나 변화로 '전환'되어 나타나는 장애입니다(예: 마비, 실명, 발작). 본 증례의 신체상 왜곡은 지각/인지의 문제이지, 신경학적 기능의 손실이 아닙니다. 치료 알고리즘: 1. 진단 평가: 신경성 식욕부진증 진단(DSM-5 기준), 의학적 합병증 평가(전해질, 심장기능 등). 2. 치료 목표: 체중 회복, 신체상 왜곡 인지 교정, 식사 행동 정상화, 동반 정신병리 치료. 3. 치료 접근: - 1차 치료: 가족 기반 치료(Family-Based Therapy, FBT) (청소년 환자에게 효과적), 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy, CBT). - 약물 치료: 1차 선택지는 없으나, 동반된 우울증/불안장애 치료를 위해 SSRI(선택적 세로토닌 재흡수 억제제) 등을 고려할 수 있습니다. - 입원 적응증: 급속한 체중 감소, 심각한 저체중(BMI

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 18세 여성. 주소: "먹으면 살이 쪄요"라는 두려움으로 식사 거부. 현병력: 체중 감소 지속. 과거력: 특이사항 없음. 신체검진: 키 165cm, 체중 42kg (BMI 15.4, 중등도 저체중), 활력징후 정상일 수 있으나 서맥 가능성 있음. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 포괄적 병력 청취 및 정신 상태 검사(MSE), 의학적 평가 (전해질 패널, 심전도(ECG) - 저칼륨혈증, QT 연장, 서맥 검출을 위해). 2. 확진 검사: DSM-5 진단 기준에 따른 구조화된 임상 면담. 신체상 장애 평가. 치료 계획: 1. 급성기/입원: 생명 위협 징후(심한 서맥, 저칼륨혈증, 체중 급격 감소)가 있으면 즉시 입원하여 의학적 안정화 및 체중 회복 프로그램 시작. 2. 외래 치료: 가족 기반 치료(FBT) 또는 인지행동치료(CBT-AN) 시작. 정기적인 체중 및 활력징후 모니터링. 주의사항: - 급속 재급여 증후군(Refeeding Syndrome)을 주의하세요! 심각한 영양실조 환자에게 급격한 영양 공급 시 발생할 수 있는 전해질 이상(저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증) 및 체액 과부하를 예방하기 위해 서서히 칼로리를 증가시켜야 합니다. - 환자의 신체상 왜곡을 직접 반박하거나 논쟁하지 마세요. 공감적 태도로 접근하며, 치료 동기를 부여하는 것이 중요합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제는 '신체이형장애'와 헷갈리기 쉬운 포인트입니다. 기억할 건, 신경성 식욕부진증은 '전체적인 체형/체중'에 대한 왜곡이고, 신체이형장애는 '특정 부위의 외모 결함'에 대한 집착이라는 거예요. '배가 나왔어요, 허벅지가 굵어요'는 특정 부위 같지만, 실제로는 전반적인 비만 인식의 일부로 해석됩니다. KMLE에서는 전형적인 신경성 식욕부진증 증상이 나오면 거의 무조건 '신체상 장애'를 고르세요!"