45세 남성이 건설 현장 사고로 두부 관통상을 입고 응급실에 내원했다. 의식은 명료하나 두피에 5cm 열상과 두개골 함몰이 촉진된다. 뇌 CT는 아래와 같다. 위 환자의 치료로 가장 적절한 것은?

개방성 두개골 골절, 함몰 >1 두개골 두께, 경막 관통, 뇌실질 압박은 감염 및 뇌전증 위험이 높아 항생제와 수술적 치료가 필요하다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 두부 관통상 후 개방성 함몰 두개골 골절(Open Depressed Skull Fracture)을 보입니다. CT에서 Pathognomonic!인 '골편이 경막을 관통하여 뇌실질 내로 함입'되었다는 소견이 확인되었습니다. 이는 단순한 골절이 아닌, 외부와 뇌실질이 직접 연결된 심각한 상태입니다. 감별 포인트! 개방성 골절과 폐쇄성 골절의 치료 원칙은 완전히 다릅니다. 폐쇄성 골절은 대부분 보존적 치료가 가능하지만, 이 환자처럼 경막이 파열되고 뇌실질이 손상된 개방성 골절은 수술적 치료가 절대적 적응증입니다. 정답 근거 및 기전: 개방성 함몰 골절의 수술 목적은 1) 감염 예방, 2) 뇌압 감소, 3) 미용적 복구, 4) 뇌전증 예방입니다. 골편이 뇌를 압박하면 뇌좌상과 부종을 악화시켜 신경학적 손상을 유발할 수 있습니다. 또한, 외부 오염물이 뇌실질까지 직접 유입될 수 있어 뇌농양(Brain Abscess)이나 뇌수막염(Meningitis)의 위험이 매우 큽니다. 따라서 항생제 투여와 함께 개두술(Craniotomy)을 시행하여 오염된 조직을 제거하고, 파열된 경막(Dura mater)을 수복하며, 함입된 골편을 제거하거나 정복하는 것이 표준 치료입니다. 오답 분석: - ② 보존적 치료 / ⑤ 경과 관찰: 경막이 관통된 개방성 골절에서는 감염 위험이 너무 높아 허용되지 않습니다. - ③ 항생제만 투여: 항생제는 수술 전후 보조 치료로 필수적이지만, 감염원이 된 이물질(골편, 모발 등)과 괴사 조직을 제거하지 않고는 효과가 제한적입니다. - ④ 외부 고정술: 이는 주로 사지 골절의 치료법이며, 두개골 골절에는 적용되지 않습니다. 치료 알고리즘: 1. 응급 평가: ABC, 신경학적 상태(GCS) 평가. 2. 영상 검사: 뇌 CT로 골절의 정도, 경막 관통 여부, 뇌실질 손상(뇌좌상, 혈종) 평가. 3. 수술 적응증 판단: 함몰 깊이(일반적으로 두개골 두께보다 깊은 >1cm), 경막 파열, 뇌실질 압박, 미용적 문제, 뇌척수액 누출이 있으면 수술. 4. 수술: 개두술 → 이물질/괴사 조직 제거 → 경막 수복(봉합 또는 이식) → 골편 처리(제거 또는 정복/고정). 5. 수술 후 관리: 항생제(주로 뇌척수액 침투력이 좋은 3세대 세팔로스포린), 항경련제(뇌전증 예방), 신경학적 추적 관찰.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 건설 현장 사고(고에너지 손상)로 인한 두부 관통상. 의식 명료(GCS 15). 두피 5cm 열상, 두개골 함몰 촉진. CT: 전두골 함몰 골절, 경막 관통 및 뇌실질 함입, 주변 뇌좌상. 진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 응급 뇌 CT (비조영). 골절의 형태, 함몰 깊이, 경막 상태, 뇌실질 손상(뇌좌상, 혈종), 이물질 유무를 평가하는 데 필수입니다. 2. 확진 및 수술 계획 수립: CT 소견 자체가 수술 적응증을 확진합니다. 추가 검사는 수술 전 기본 검사(혈액 검사, 흉부 X선 등)입니다. 치료 계획: - 수술: 가능한 한 빨리(보통 24시간 이내) 개두술 및 골편 제거술(Decompressive Craniectomy with Debridement) 시행. 오염된 조직과 이물질을 철저히 제거(Debridement)합니다. - 경막 수복: 파열된 경막은 반드시 수복하여 뇌척수액 누출과 감염을 방지합니다. 자가 조직(근막)이나 인공막을 사용할 수 있습니다. - 골편 처리: 심하게 오염되거나 파편화된 골편은 제거합니다. 비교적 깨끗한 골편은 소독 후 제자리에 고정할 수 있습니다. - 약물: 수술 전부터 광범위 항생제(예: Cefazolin + Metronidazole)를 시작합니다. 뇌전증 예방을 위해 항경련제(예: Levetiracetam 또는 Phenytoin)를 투여합니다. 주의사항: - 절대 금기: 보존적 치료만 시행하는 것. 감염성 합병증(뇌수막염, 뇌농양) 위험을 급격히 높입니다. - 응급 상황 징후: 수술 전후에 의식 상태 악화(GCS 하락), 국소 신경학적 증상 발현, 발열은 두개내 감염이나 혈종 확대를 시사하므로 즉각적인 재평가가 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "두부 외상에서 '경막 관통'이라는 키워드는 무조건 수술 레드카드입니다! 보기에서 '항생제 + 수술' 조합이 보이면 일단 의심해보세요. 함몰 깊이가 1cm를 넘지 않고 경막이 온전한 폐쇄성 골절은 보존적 치료가 가능하지만, 이 문제처럼 CT에서 '뇌실질 내로 함입'이 확인되면 개방성으로 봐야 합니다. 수술 목적을 '감염 예방 & 압박 제거'로 기억하세요."