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경막과 지주막, 연막의 세 겹으로 되어 있다.
경막은 가장 바깥층이며 두개골의 골막에 단단히 붙어 있다.
섬유결합조직으로 되어 있어 세 막 가운데 가장 질기다.
지주막에는 혈관이 분포하지 않는다.
지주막하강으로 뇌척수액이 지나다닌다.
지주막 상피세포에는 밀착연접이 발달해 있다.
경막의 혈관과 뇌척수액 사이에 물질이 오가지 못하게 막는 장치다.
연막은 눈으로 알아보기 어려울 만큼 얇다.
뇌 표면이 반짝이는 것은 연막이 덮고 있기 때문이다.
연막과 지주막을 합쳐 연수막이라 부른다.
중경막동맥이 가장 흔한 출혈원이다.
그래서 측두엽 부위에 잘 생긴다.
판간정맥과 정맥동에서도 나올 수 있다.
측두골의 평평한 부분이 부러지면서 중경막동맥이 찢어진다.
심한 두부외상의 십 퍼센트쯤에서 생긴다.
경막하혈종보다는 드물다.
의식을 잃었다가 회복한 뒤 다시 잃는 명료기가 특징으로 꼽힌다.
다만 흔한 소견도 아니고 이 병에만 있는 것도 아니다.
반대쪽 편마비가 오고 같은 쪽 동공이 커진다.
단순촬영에서 측두두정부의 선상골절이 보인다.
전산화단층촬영이 선택검사이며 볼록렌즈 모양의 고음영이 보인다.
정중선 구조물이 밀린 것도 함께 확인한다.
증상이 없거나 결손이 가벼우면 보존적으로 볼 수 있다.
혼수이거나 국소 신경학적 결손이 있으면 개두술로 혈종을 꺼낸다.
외상의 관성력으로 교정맥이 당겨져 찢어진다.
절반쯤이 다친 순간부터 혼수에 빠지고 이 경우 예후가 매우 나쁘다.
비교적 가벼운 환자에서는 명료기가 보이기도 한다.
촬영에서 초승달 모양 고음영에 종괴효과가 함께 나온다.
신경외과적 응급이며 혈종을 꺼내야 한다.
외상 뒤 삼 주 넘어 나타난다.
작은 정맥이 상해 생긴 핏덩이가 녹으면서 서서히 커진다.
노인과 알코올의존 환자, 영유아에서 잘 생긴다.
절반 넘게 외상 병력을 확인할 수 없다.
의식이 좋아졌다 나빠졌다 하고 정신기능이 떨어진다.
의식이 맑을 때는 기억력 감퇴를 호소한다.
혈종은 생긴 지 일주일이면 고음영, 삼 주 뒤면 저음영으로 보인다.
다시 출혈하면 혼합 음영이 된다.
가벼우면 지켜보고 종괴효과가 있으면 천공배액술을 한다.
| 구분 | 터진 혈관 | 촬영 모양 | 특징 |
|---|---|---|---|
| 경막외혈종 | 중경막동맥 | 볼록렌즈 | 명료기, 측두부 골절 |
| 급성 경막하혈종 | 교정맥 | 초승달 | 절반이 즉시 혼수, 예후 불량 |
| 만성 경막하혈종 | 작은 정맥 | 초승달·저음영 | 노인·알코올, 외상력 불명 |
📌 실전 체크 포인트!
선상골절이 가장 흔하며 그 자체로는 수술하지 않는다.
다만 골절선이 중경막동맥을 지나면 경막외혈종을 살펴야 한다.
함몰골절은 뼈 두께 이상 꺼지면 들어 올리는 수술을 고려한다.
개방골절은 두피가 찢어져 밖과 통하는 것으로 감염 위험이 크다.
소아에서는 골절선이 자라나는 성장골절이 생길 수 있다.
전두개와가 상하면 눈 주위에 너구리눈징후가 생긴다.
후각이 없어지고 뇌척수액이 코로 흐른다.
중두개와가 상하면 고막 안에 피가 고이는 혈고실이 생긴다.
귀 뒤쪽에 배틀징후라는 반상출혈이 나타난다.
뇌척수액이 귀로 흐르기도 한다.
뇌척수액 누출이 있으면 수막염 위험이 커진다.
너구리눈징후는 피부근염의 헬리오트로프발진과 겉모습이 비슷해 헷갈릴 수 있다.
뇌척수액 누출은 대개 저절로 멎기를 기다린다.
멎지 않으면 요추배액이나 수술로 막는다.
코를 세게 풀거나 비위관을 넣는 것은 피한다.
예방적 항생제는 일반적으로 권하지 않는다.
누출액이 뇌척수액인지 보려면 포도당이나 베타트랜스페린을 확인한다.
글래스고혼수척도 십삼 점 이상이 경도 두부외상이다.
구에서 십이 점이 중등도, 팔 점 이하가 중증이다.
중증이고 촬영에 이상이 있으면 두개강내압 감시장치를 단다.
촬영이 정상이어도 마흔 살 이상과 한쪽 또는 양쪽 운동장애, 수축기혈압 구십 미만 중 둘 이상이면 단다.
대상회가 대뇌겸 아래로 밀려 들어간다.
의식장애가 오고 전대뇌동맥이 눌린다.
그래서 반신마비가 오는데 특히 하지가 심하다.
측두엽 내측이 천막 절흔으로 밀려 내려간다.
의식장애와 함께 동안신경이 눌려 같은 쪽 동공이 커진다.
외전신경마비도 함께 올 수 있다.
대뇌각이 눌려 반신마비가 온다.
후대뇌동맥이 눌리면 같은 쪽 반맹이 생긴다.
더 진행하면 제뇌강직과 쿠싱현상이 나타난다.
커노한절흔현상은 반대쪽 대뇌각이 눌려 생기는 함정이다.
이때 마비가 병변과 같은 쪽에 나타나 위치를 거꾸로 짚게 만든다.
소뇌편도가 대후두공으로 밀려 내려가 연수를 누른다.
호흡마비와 경부강직, 의식장애가 온다.
연하장애와 구역반사 소실 같은 하부 뇌신경마비가 나온다.
추체로 증상과 소뇌증상도 함께 온다.
뇌탈출이 일어나면 눌린 뇌에 허혈 변화가 뒤따른다.
그래서 밀린 자리뿐 아니라 그 아래 혈류가 끊긴 자리도 함께 망가진다.
간뇌부터 아래로 차례차례 눌려 내려간다.
의식이 단계적으로 나빠지고 동공과 호흡 양상이 함께 바뀐다.
처음에는 작지만 반응하는 동공에 체인-스토크스호흡을 보인다.
중뇌까지 내려가면 중간 크기 고정 동공에 중추신경성 과호흡이 나온다.
기도를 확보하고 산소를 준다.
만니톨과 글리세롤 같은 삼투성 제제와 이뇨제로 뇌압을 낮춘다.
바비튜레이트와 근이완제, 진정제를 함께 쓴다.
과호흡과 스테로이드, 저체온요법은 상태에 따라 골라 쓴다.
내과적 치료에 듣지 않으면 수술로 넘어간다.
종괴가 있으면 떼어내고 전반적 부종이면 감압두개절제술을 한다.
고혈압이 있어도 혈압강하제는 쓰지 않는다.
혈압을 낮추면 뇌관류압이 떨어지고 뇌혈류가 줄기 때문이다.
📌 실전 체크 포인트!
뇌진탕은 구조적 손상 없이 일시적으로 기능이 멈춘 상태다.
의식소실이 짧고 영상이 정상으로 나온다.
외상 직전 일을 기억 못 하는 역행기억상실이 흔하다.
뇌좌상은 뇌 실질이 직접 멍든 것이다.
충격 부위와 그 반대쪽에 함께 생기는 대측손상이 특징이다.
전두엽 아래와 측두엽 앞쪽에 잘 생긴다.
미만성 축삭손상은 회전 가속으로 축삭이 끊긴 것이다.
촬영이 거의 정상인데 의식이 오래 돌아오지 않는 것이 단서다.
확산강조영상과 자기공명영상이 진단에 낫다.
회백질과 백질의 경계와 뇌량, 뇌간에 작은 출혈점이 흩어져 보인다.
수술로 고칠 것이 없어 지지치료로 버티며 예후가 나쁘다.
외상 뒤 두통을 호소하다 며칠 뒤 구토와 경련으로 나빠지면 혈종을 의심한다.
소아는 처음에 멀쩡해 보이다 뒤늦게 나빠지는 일이 있어 더 오래 지켜본다.
지주막하출혈의 대부분은 사실 외상이 원인이다.
동맥류 파열로 오는 자발성과 원인이 다르다.
뇌 표면 고랑을 따라 얇게 퍼지는 모양으로 보인다.
동맥류성처럼 뇌기저조에 두껍게 고이지 않는다.
일주일 안에 생기면 조기 경련, 그 뒤면 후기 경련이다.
후기 경련은 되풀이될 가능성이 높아 외상성 뇌전증으로 이어진다.
함몰골절과 관통상, 뇌내혈종이 있으면 위험이 커진다.
예방적 항경련제는 조기 경련만 줄이고 후기 경련은 막지 못한다.
의식이 없는 외상 환자는 경추손상이 있다고 보고 목을 고정한다.
저혈압에 서맥이 함께 오면 신경성 쇼크를 의심한다.
출혈성 쇼크는 빈맥이 오므로 맥박으로 가른다.
쿠싱현상은 고혈압과 서맥, 불규칙한 호흡이 함께 오는 것이다.
뇌압이 위험하게 올랐다는 늦은 신호라 이때는 이미 급하다.
📌 실전 체크 포인트!
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