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신경과, 신경외과
문제

45세 남성이 폭행을 당한 후 응급실에 내원했다. 의식은 명료하나 심한 두통을 호소한다. 신체검진에서 좌측 안와 주위 부종과 멍이 관찰되며, 좌측 상악부 압통이 있다. 비출혈이 지속되고 있다. 안구운동검사에서 좌측 상방주시 시 복시를 호소한다. 안면부 CT는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

안면부 CT: 좌측 안와 하벽 골절, 안와 내용물의 상악동 탈출
해설
직접 안와 타격 후 안와 하벽 골절, 복시(하직근 감입), 안구함몰은 blowout fracture의 특징이다.

심화 해설

KMLE 핵심 해설 이 환자는 폭행(직접 타격) 후 좌측 안와 주위 부종과 멍, 비출혈, 상악부 압통을 보입니다. 핵심 소견은 안구운동검사에서 좌측 상방주시 시 복시를 호소한다는 점입니다. CT에서 좌측 안와 하벽 골절과 안와 내용물의 상악동 탈출이 확인되었습니다.

진단: 이 모든 소견은 안와 하벽 골절(Blowout Fracture)의 전형적인 양상입니다. 안와 하벽(주로 상악동 천장)이 얇아서 외력에 의해 안와 내압이 급격히 상승하면, 가장 약한 하벽이 '터지는(blow out)' 방식으로 골절됩니다. 이로 인해 안와 내용물(지방 조직, 하직근)이 상악동으로 탈출되거나 감입되어, 안구 함몰, 복시(특히 상방주시 시 하직근의 움직임 제한으로 인함), 그리고 하안검의 감각 이상(하안와 신경 손상)이 발생합니다.

정답 근거: 외상력, 복시, CT 소견이 모두 Blowout Fracture를 지시합니다. Pathognomonic! 소견은 안와 내용물의 상악동 탈출입니다.

오답 분석: - 감별 포인트! Le Fort I, II, III 골절은 상악골의 더 광범위한 분리 골절로, 치아를 포함한 상악골 전체의 이동성이 특징이며, 이 환자의 CT 소견과는 맞지 않습니다. - 협골 골절은 주로 협골궁의 함몰을 유발하며, 복시는 드물고 주로 개구장애를 동반합니다. - 비골 골절은 주로 코의 변형과 비폐쇄를 초래하며, 안와 하벽 골절과는 무관합니다.

임상 시나리오

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 폭행(직접 안면 타격) 후 내원. 심한 두통, 좌측 안와주위 부종/멍, 비출혈, 상악부 압통. 신경학적 검사: 의식 명료. 안과 검사: 좌측 상방주시 시 복시.

진단적 접근: 1. 우선 검사: 신경학적 상태 평가(의식 수준, 뇌신경) 후, 안면부 CT(골절 평가) 및 안와 CT(안와 내용물 탈출 평가)가 필수적입니다. 2. 확진 검사: 안면부 CT가 확진 검사입니다. 골절선과 안와 내용물의 탈출 여부를 정확히 평가합니다.

치료 계획: 1. 초기 처치: 비출혈 조절(전방/후방 탐폰), 통증 조절, 항생제(상악동과의 소통으로 인한 부비동염 예방), 코를 풀지 말라고 교육. 2. 수술 적응증: 큰 골절편(>2cm²), 현저한 안구 함몰(>2mm), 지속적인 복시(하직근 감입), 안와 하벽 결손으로 인한 말초성 복시가 있을 경우 수술적 정복을 고려합니다. 수술 시기는 부종이 가라앉은 후(보통 1-2주 내) 시행합니다.

주의사항: 코를 풀거나 재채기를 억제하지 않으면, 공기가 안와 내로 들어가 안와 기종(Orbital Emphysema)을 유발하여 시신경을 압박할 수 있습니다. 갑작스런 시력 저하나 통증 악화 시 즉시 재평가 필요.

핵심 개념

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