28세 남성이 건설 현장에서 낙상 후 의식불명 상태로 응급실에 내원했다. 현장 목격자에 의하면 약 5m 높이에서 떨어졌다고 한다. 신체검진에서 Battle sign, 비루(rhinorrhea)가 관찰되고, 청력 검사에서 우측 청력 소실이 확인되었다. 위 환자에서 의심되는 손상 부위는?

Battle sign(유양돌기 후방 반상출혈), 비루, 청력 소실은 측두골을 포함한 두개저 골절의 특징이다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 고에너지 외상(5m 낙상) 후 Battle sign과 비루(Rhinorrhea), 감각신경성 난청을 보입니다. 이는 Pathognomonic! 두개저 골절(Base of skull fracture)의 전형적인 증상입니다.

진단 분석: Battle sign(유양돌기 후방의 멍)은 후두개저 골절을 시사하지만, 비루(뇌척수액 비루)와 청력 소실은 측두골 피라미드 부분의 골절을 의미합니다. 청력 소실은 내이나 청신경 손상 때문입니다. 이 모든 소견을 종합하면, 골절선이 후두개저와 측두골을 모두 포함하는 광범위한 전두개저 골절을 가장 강력히 의심하게 합니다. 전두개저는 측두골, 접형골, 사골골, 전두골이 만나는 복잡한 영역으로, 이러한 다발성 증상이 나타날 수 있습니다.

정답 근거: 정답은 ② 전두개저 골절입니다. 두개저 골절은 전두개저, 중두개저, 후두개저로 나뉘며, 각각 특징적인 증상을 보입니다. 이 환자는 후두개저 골절의 징후(Battle sign)와 중두개저/측두골 골절의 징후(비루, 청력 소실)를 동시에 보이므로, 이를 포괄하는 전두개저 골절이 가장 적절한 답입니다.

오답 분석:
감별 포인트! ①번 측두골 골절: 비루와 청력 소실을 설명할 수 있지만, Battle sign(후두개저 손상 징후)을 설명하기 어렵습니다. 측두골 골절만으로는 임상 소견이 불완전합니다.
③번 후두개저 골절: Battle sign은 설명되지만, 비루와 청력 소실은 전형적인 증상이 아닙니다. 후두개저 골절은 더 자주 Battle sign이나 Raccoon eyes(안와주위 반상출혈)와 연관됩니다.
④번 상악골 골절과 ⑤번 협골 골절: 안면 골절은 비루를 유발할 수 있지만, Battle sign이나 감각신경성 난청과는 직접적인 관련이 없습니다. 이는 두개저 손상보다는 국소적인 안면 외상의 소견입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 28세 남성, 고에너지 낙상(5m) 후 의식불명. 신체검진: Battle sign(+), 맑은 비루(+), 우측 감각신경성 난청(+).

진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 응급 뇌 컴퓨터단층촬영(CT) (비조영). 의식 저하가 있으므로 뇌출혈이나 뇌압 상승을 평가해야 합니다. 두개저 골절은 CT에서 잘 보이지 않을 수 있지만, 동반된 뇌 손상을 먼저 평가합니다.
2. 확진 검사: 고해상도 두개저 CT (얇은 절편). 두개저 골절 자체를 가장 잘 보여줍니다. 비루가 뇌척수액인지 확인하기 위해 베타-2 트랜스페린(Beta-2 transferrin) 검사를 할 수 있습니다.

치료 계획: 1. 응급 관리: ABC 유지, 경추 고정, 뇌압 상승 관리.
2. 비루 관리: 대부분의 뇌척수액 비루는 보존적 치료(머리 높이기, 기침/힘주기 금지, 필요시 요추 배액)로 호전됩니다.
3. 수술 적응증: 보존적 치료로 1-2주 내에 호전되지 않는 지속적 비루, 수막염 반복, 큰 골절편에 의한 뇌조직 압박 시 수술적 봉합을 고려합니다.

주의사항: 코를 풀지 말 것, 기침이나 힘주는 행동을 피할 것, 변비 예방을 지시합니다. 항생제 예방적 투여는 뇌척수액 비루에 대해 권장되지 않습니다 (수막염 예방 효과가 입증되지 않았고, 내성균 발생 위험이 있습니다).