뇌 탈출(Herniation)이 의심되는 환자에게, Manitol을 투여한 후에도 뇌압이 조절되지 않을 때, 다음으로 고려할 수 있는 응급 처치(처치는?)는?

Manitol 투여 및 과호흡에도 뇌압이 조절되지 않으면, 뇌실에 카테터를 삽입하여 CSF를 외부로 빼내는 뇌실외 배액술(EVD)을 시행하여 뇌압을 직접적으로 낮출 수 있습니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제는 뇌탈출증과 두개내압 항진의 응급 처치 알고리즘을 묻는 핵심 문제입니다.

증상 분석 및 진단: 환자는 이미 뇌 탈출이 의심되는 상황입니다. 이는 심한 두개내압 항진(Intracranial Hypertension)의 결과로, 뇌 조직이 두개골의 경성 경계를 넘어 비정상적인 위치로 이동하는 생명을 위협하는 상태입니다. Pathognomonic! 징후로는 동측 동공 확대(Uncal herniation), 의식 저하, 쿠싱 삼중징(Cushing's triad: 고혈압, 서맥, 호흡 이상) 등이 있습니다.

정답 근거 및 기전: 핵심! 만니톨(Mannitol)은 삼투성 이뇨제로 혈관 내 삼투압을 높여 뇌 조직의 수분을 혈관 쪽으로 끌어당겨 뇌압을 낮춥니다. 그러나 이 1차 치료에도 반응하지 않는다면, 더 직접적이고 급격한 뇌압 감소가 필요합니다. 이때의 최선의 다음 조치(Best next step)는 뇌척수액 배액술(EVD)입니다. EVD는 뇌실에 카테터를 삽입하여 뇌척수액(CSF)을 외부로 배액함으로써 두개강 내 공간(Volume)을 직접 줄여 뇌압을 즉각적으로 떨어뜨립니다. 이는 뇌탈출 진행을 막고 뇌관류압(Cerebral Perfusion Pressure)을 유지하는 데 필수적입니다.

오답 분석: ① 감별 포인트! 경정맥 압박(Jugular venous compression)은 두개내압을 높이는 행위입니다. 두정맥을 압박하면 뇌정맥혈의 유출이 방해받아 두개내 혈액량이 증가해 뇌압이 더 상승합니다. 절대 해서는 안 되는 조치입니다.
③ 고혈압 유도(Induced hypertension)는 일반적으로 뇌관류압이 낮은 특정 상황(예: 뇌혈관연축)에서 고려되지만, 이미 뇌압이 극도로 높은 뇌탈출 상황에서는 뇌압을 더욱 악화시킬 위험이 큽니다.
④ 저체온증 유도(Therapeutic hypothermia)는 심정지 후 뇌보호 등에 사용되지만, 뇌탈출에 대한 즉각적인 응급 처치로는 속도가 느리고, EVD에 비해 1차 선택지가 아닙니다.
⑤ 아스피린(Aspirin)은 항혈소판제로, 뇌압 강하와는 무관합니다. 뇌경색 예방에 사용되지만, 급성 뇌탈출 상황에서는 적절하지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 45세 남성, 교통사고 후 두부 외상으로 내원. Glasgow 혼수 척도(GCS) 점수 7점. 뇌 CT에서 심한 뇌부종과 중간뇌조임(Midline shift) 소견. 만니톨 정주 후에도 동측 동공이 확대되고 의식이 더욱 악화됨.

진단적 접근: 1) 즉각적인 신경학적 검사 (GCS, 동공 반응). 2) 뇌 CT 스캔 (혈종, 부종, 탈출 소견 확인). 3) 두개내압 모니터링 (EVD 삽입은 치료이자 동시에 압력을 모니터링하는 진단 도구가 됨).

치료 계획: 1. 1차 치료: 고삼성 요법(만니톨 또는 고장성 식염수), 과호흡(PaCO2 목표 30-35 mmHg), 두부 30도 상승.
2. 1차 치료 실패 시: EVD 삽입을 통한 뇌척수액 배액.
3. 최후의 수단: 감압두개절제술(Decompressive craniectomy).

주의사항: EVD 삽입 시 감염(뇌수막염, 뇌실염)과 출혈의 위험이 있습니다. 무균 조작이 필수적이며, 배액 높이를 정확히 설정하여 과도한 배액으로 인한 뇌실 함몰을 방지해야 합니다.