만성 경막밑혈종(CSDH) 환자가 경미한 인지 저하와 보행 장애로 내원했습니다. 뇌 CT상 초승달 모양의 저음영 병변이 보입니다. 이 환자의 치료는?

만성 경막밑혈종(CSDH)은 급성과 달리 증상이 경미하고 만성적이므로, 머리뼈에 구멍(Burr hole)을 뚫어 혈종을 배액하는 천두술을 통해 치료합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 노인에서 경미한 인지 저하와 보행 장애를 보이며, 뇌 CT에서 초승달 모양의 저음영 병변이 확인되었습니다. 이는 만성 경막밑혈종(Chronic Subdural Hematoma, CSDH)의 전형적인 증상과 영상 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 천두술(Burr hole trephination)을 통한 배액은 증상이 있는 CSDH의 표준 치료법입니다. CSDH는 급성 출혈과 달리 감별 포인트! 혈종이 액화되어 있고, 피막으로 싸여 있습니다. 따라서 두개골에 작은 구멍을 뚫고 카테터를 삽입하여 이 액화된 혈액을 배액하면 뇌압이 감소하고 뇌가 재팽창하여 증상이 호전됩니다. 이는 비교적 간단하고 효과적인 술식입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 응급 혈종 제거술: 이는 급성 경막밑혈종이나 급성 경막밖혈종처럼 생명을 위협하는 급성 두개내출혈에서 시행하는 대응입니다. CSDH는 증상이 서서히 진행되므로 응급 개두술은 필요하지 않습니다.
③ 고용량 스테로이드 정맥 주사: 스테로이드는 CSDH의 보조적 치료로 일부 연구에서 사용되기도 하지만, 1차 치료법은 아닙니다. 특히 고용량 정맥 주사는 표준 프로토콜이 아닙니다.
④ Manitol 투여: Manitol은 삼투압 이뇨제로 급성 뇌부종이나 급성 뇌압상승 시 일시적으로 뇌압을 낮추는 데 사용됩니다. CSDH의 근본적인 치료(혈종 제거)가 아니며, 장기적인 해결책이 되지 못합니다.
⑤ 항경련제 투여: 경련이 동반되지 않은 CSDH 환자에서 예방적 항경련제 투여는 권장되지 않습니다. 경련이 발생한 경우에만 고려합니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
1. 진단: 뇌 CT (초승달 모양의 저음영 병변) → CSDH 확진.
2. 치료 결정: 증상이 있으면(인지저하, 보행장애, 편마비 등) 치료 적응증.
3. 1차 치료: 천두술(Burr hole trephination) 및 폐쇄 배액.
4. 대안/재발 시: 반복 천두술 또는 경막밑-복강 단락술(Subdural-peritoneal shunt) 고려.
5. 보조 치료: 일부 환자에서 스테로이드(프레드니솔론)를 보조적으로 사용할 수 있으나, 근거 수준은 낮습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 75세 남성, 최근 2주간 서서히 진행되는 기억력 감퇴와 불안정한 걸음걸이로 가족이 데리고 내원. 과거력: 2개월 전 넘어져 머리를 가벼이 다짐. 신경학적 검진: 경미한 지남력 장애, 보행시 불안정성(보행실조) 있음. 국소 신경학적 결손은 없음.

진단적 접근:
1. 가장 먼저 할 검사: 비조영 뇌 CT (빠르고 민감도가 높아 CSDH 선별에 적합).
2. 확진 및 평가: CT로 혈종의 크기, 위치, 뇌압전 정도 평가. 필요시 MRI(혈종의 단계 평가에 유용) 고려.

치료 계획:
- 수술 전: 혈액응고검사(PT/aPTT, INR) 확인. 항혈전제(와파린, 아스피린 등) 복용 중이면 중단 및 역전 프로토콜 고려.
- 수술: 전신마취 또는 국소마취 하에 천두술 및 폐쇄 배액 시행. 배액관은 24-48시간 유지.
- 수술 후: 배액관 제거, 신경학적 증상 호전 관찰. 재발 방지를 위해 수분 섭취 권장 및 뇌 재팽창 촉진.

주의사항:
- 절대 금기: 무증상의 소량 CSDH는 경과 관찰 가능. 수술 전 교정되지 않은 응고장애는 수술 금기.
- 응급 상황 징후: 갑작스런 의식 저하, 한쪽 팔다리 마비 심화, 동공 크기 변화 → 급성 출혈이나 뇌탈출증 의심, 즉시 CT 재촬영 및 응급 개두술 고려.