중증 두부 외상 환자가 두피에 상처가 없는데도 출혈이 의심됩니다. 가장 먼저 고려할 수 있는 뇌 손상 유형은?

미만성 축삭 손상(DAI)은 강력한 회전력이 가해지는 외상 시, 뇌 백질의 축삭이 광범위하게 손상되는 것으로, CT상 병변이 경미하거나 없을 수 있지만, 심각한 의식 저하를 유발하는 대표적인 '비출혈성' 외상입니다.

KMLE 핵심 해설 이 문제의 핵심은 "두피에 상처가 없는데도 출혈이 의심된다"는 조건과 "가장 먼저 고려할 수 있는 뇌 손상 유형"을 묻는 점입니다. 출혈이 의심되지만 외부 상처가 없다는 것은 뇌 내부의 미세한 손상을 암시합니다. 미만성 축삭 손상(Diffuse Axonal Injury, DAI)은 고속 회전 가속도(예: 교통사고, 낙상)로 인해 뇌 조직의 밀도 차이로 인한 전단력(shear force)이 작용하여 발생합니다. 이로 인해 뇌 백질, 특히 뇌량(corpus callosum), 뇌간(brainstem), 소뇌 상각(superior cerebellar peduncle) 등에서 축삭이 광범위하게 파열됩니다. 정답 근거: DAI는 Pathognomonic!으로, 초기 CT에서 뚜렷한 출혈성 병변이 보이지 않거나(비출혈성!), 매우 미세한 점상출혈(petechial hemorrhage)만 관찰될 수 있습니다. 그러나 임상적으로는 즉각적이고 심각한 의식 저하(혼수 상태)를 보이는 것이 특징입니다. 따라서 "출혈이 의심되지만 두피 상처 없음"이라는 조건은, 외부 출혈이 아닌 내부의 미세한 출혈 가능성을 언급하며, 이는 DAI의 전형적인 영상 소견과 일치합니다. 오답 분석: ① 뇌경색: 주로 혈관 폐색(색전, 혈전)에 의한 허혈성 손상입니다. 외상과 직접적인 연관성은 낮습니다. ② 지연성 뇌내출혈: 외상 후 수시간에서 며칠 뒤에 발생하는 출혈입니다. "가장 먼저" 고려하기보다는 추적 관찰 중 발견되는 합병증입니다. ④ 뇌 종양: 만성 경과를 보이며, 급성 외상과는 무관합니다. ⑤ 뇌 감염: 뇌수막염이나 뇌농양 등은 발열, 뻣뻣한 목 등 다른 증상을 동반하며, 외상만으로는 설명되지 않습니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 25세 남성, 고속 도로 교통사고(보호장구 미착용)로 인해 발견 당시부터 혼수 상태(GCS 5). 두피에 열상이나 명백한 타박상은 없음. 진단적 접근: 1. 우선 검사: 응급 두부 CT. DAI를 의심할 경우, CT상 정상 또는 미세한 점상출혈, 뇌종창 소견만 보일 수 있습니다. 2. 확진 검사: MRI, 특히 T2* gradient echo 또는 SWI(Susceptibility Weighted Imaging)가 미세출혈(microhemorrhage)을 감지하는 데 가장 민감합니다. DTI(Diffusion Tensor Imaging)로 축삭 손상을 직접 평가할 수도 있습니다. 치료 계획: DAI 자체에 대한 특이적 치료는 없습니다. 치료는 지주막하출혈(SAH)이나 뇌종창 같은 2차 손상을 예방하는 지지 요법(Supportive care)에 중점을 둡니다. 두개내압 상승 관리, 적절한 뇌관류압 유지, 발작 예방 등이 핵심입니다. 주의사항: 초기 CT가 정상에 가깝더라도 임상 상태가 심각하면 DAI를 강력히 의심해야 합니다. 조기 진단과 집중 치료가 예후를 좌우합니다.