55세 여성이 지주막하출혈로 중환자실에 입원 중이다. 발병 5일째 갑자기 우측 상하지 위약이 발생했다. V/S: BP 160/95 mmHg, HR 100회/분, RR 18회/분, BT 37.8°C. 신경학적 검사에서 우측 상하지 근력 3/5이다. 경두개 도플러 검사는 아래와 같다. 위 환자의 진단은?

지주막하출혈 후 4-14일에 발생하는 국소 신경학적 결손과 혈류속도 증가는 뇌혈관연축을 시사한다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 지주막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH) 발병 5일째에 국소 신경학적 결손(우측 상하지 위약)이 새롭게 발생했습니다. 핵심 단서는 Pathognomonic! 좌측 중대뇌동맥 평균 혈류속도 180 cm/s입니다. 정상 범위는 약 50-100 cm/s로, 이 수치는 현저한 증가를 의미합니다.

진단 분석: 지주막하출혈 후 가장 흔한 합병증이자 사망 및 장애의 주요 원인은 뇌혈관연축(Cerebral Vasospasm)입니다. 이는 혈관 평활근의 수축으로 인해 뇌혈관이 좁아지는 현상으로, 대개 발병 후 4~14일 사이에 정점을 이룹니다. 좌측 중대뇌동맥 영역(우측 신체를 지배)의 혈류속도가 급격히 증가한 것은 해당 혈관의 심한 연축을 직접적으로 반영하며, 이로 인한 뇌관류 감소가 우측 편마비를 유발한 것입니다.

정답 근거: 지주막하출혈 후 국소 신경학적 결손 + 경두개 도플러(TCD)에서 혈류속도 현저한 증가(>120-140 cm/s 또는 급격한 상승) = 뇌혈관연축의 전형적인 소견입니다. TCD는 뇌혈관연축을 비침습적으로 모니터링하는 데 유용한 검사입니다.

오답 분석:
• 감별 포인트! 재출혈: 주로 발병 후 24시간 이내에 발생하며, 갑작스러운 두통 악화, 의식 저하가 특징입니다. TCD 소견보다는 CT에서 새로운 출혈이 보입니다.
• 감별 포인트! 뇌경색: 뇌혈관연축의 결과로 발생할 수 있습니다. 진단은 뇌혈관연축 자체가 아니라, 연축으로 인해 발생한 허혈성 뇌손상을 의미합니다. 이 경우 원인(뇌혈관연축)을 먼저 진단해야 합니다.
• 뇌부종: 전신적 신경학적 악화(의식 저하)를 보일 수 있으나, 특정 혈관 영역에 국한된 편마비와 TCD의 특정 혈관 속도 증가를 설명하기 어렵습니다.
• 수두증: 지주막하출혈 후 급성 수두증은 초기(72시간 이내)에 발생하며, 의식 저하, 두통, 동공 이상 등이 주 소견입니다. 국소적 신경학적 결손보다는 전반적인 뇌기능 악화가 두드러집니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 지주막하출혈(SAH) 상태로 중환자실 입원 중. 발병 5일째 갑자기 우측 상하지 근력 약화(3/5) 발생. 활력 징후: 고혈압, 미열. 경두개 도플러(TCD): 좌측 중대뇌동맥(MCA) 평균 혈류속도 180 cm/s (정상의 약 2배).

진단적 접근: 1. 우선 검사: TCD는 뇌혈관연축 모니터링의 1선 검사입니다. 혈류속도 >120-140 cm/s는 중등도 이상의 연축을 시사하며, 180 cm/s는 중증 연축에 해당합니다. 2. 확진/추가 평가: TCD 이상 소견 시, 뇌혈관조영술(DSA)이 진단의 금표준입니다. DSA는 혈관의 형태적 좁아짐을 직접 확인하고, 필요시 혈관내 치료(혈관확장술)를 동시에 수행할 수 있습니다.

치료 계획 (뇌혈관연축): 1. 3H 요법 (Triple-H Therapy): 혈역학적 관리의 핵심입니다. 고혈량(Hypervolemia), 고혈압(Hypertension), 혈액희석(Hemodilution)을 통해 뇌 관류를 유지합니다. 주의! 현재는 고혈량보다는 정상혈량-고혈압(Euvolemic-Hypertension) 접근법을 더 선호하여, 폐부종 등의 합병증을 줄입니다. 2. 약물 요법: 경구 니모디핀(Nimodipine)은 표준 치료제입니다. 혈관확장 효과보다는 신경보호 효과가 주된 기전으로, SAH 후 예후 개선에 도움이 됩니다. 3. 혈관내 치료: 약물 치료에 반응하지 않는 중증 연축에서는 혈관확장술(Angioplasty) 또는 파파베린(Papaverine) 등의 혈관확장제 국소 주입을 고려합니다.

주의사항: 3H 요법 시 지주막하출혈 원인이 뇌동맥류인 경우, 과도한 혈압 상승은 재출혈 위험을 높일 수 있어 주의 깊은 모니터링이 필요합니다. 반드시 동맥류 처치(클리핑/코일색전술)가 선행되어야 안전합니다.