55세 여성이 뇌동맥류 파열로 인한 거미막하출혈(SAH)로 코일 색전술을 받았다. 시술 7일째, 환자는 명료하던 의식이 기면 상태로 저하되고 경미한 우측 편마비가 발생했다. 뇌 CT에서는 재출혈이나 수두증 소견이 없었다. 가장 의심되는 합병증은?

SAH 발병 4일에서 14일 사이(피크 7-10일)에 발생하는 지연성 의식 저하 및 국소 신경학적 결손은 혈관연축(Vasospasm)으로 인한 지연성 뇌허혈(DCI)을 강력히 시사합니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 거미막하출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH) 후 코일 색전술을 받고, 시술 7일째에 의식 저하와 편마비가 발생했습니다. 핵심 단서는 뇌 CT에서 재출혈이나 급성 수두증(Hydrocephalus)이 없다는 점입니다. SAH 후 가장 흔한 합병증 중 하나인 지연성 뇌허혈(Delayed Cerebral Ischemia, DCI) / 혈관연축(Vasospasm)의 전형적인 임상 양상입니다.

정답 근거 및 기전: SAH 후 혈관연축은 파열된 동맥류에서 유리된 혈액 성분이 혈관벽에 염증 반응을 일으켜 발생하며, 발병 후 4~14일(정점 7~10일) 사이에 가장 흔합니다. 이는 재출혈(보통 초기 24시간 내)이나 급성 수두증(초기 24~72시간 내)과 시간대가 명확히 구분됩니다. 증상은 의식 수준 저하와 새로운 국소 신경학적 결손(편마비 등)으로 나타납니다. 진단은 임상 소견과 함께 경두개 초음파(TCD)나 CT 혈관조영술(CTA)로 혈관 협착을 확인합니다.

오답 분석:
① 감별 포인트! 급성 수두증: SAH 직후(24-72시간)에 발생하며, 뇌 CT에서 뇌실 확장 소견이 반드시 동반됩니다. 본 증례에서는 "수두증 소견이 없었다"고 명시되어 제외됩니다.
② 감별 포인트! 재출혈: 가장 치명적이지만, 주로 발병 초기 24시간 내에 발생하며, 급격한 의식 저하와 두통 악화를 동반합니다. CT에서 새로운 출혈 소견이 있어야 합니다.
③ 감별 포인트! 저나트륨혈증(Hyponatremia): SAH 후 흔한 합병증(뇌염성 증후군, SIADH)이지만, 주로 전신적 증상(구역, 혼란, 경련)을 일으키며, 이렇게 국소 신경학적 결손(편마비)을 단독으로 유발하는 경우는 드뭅니다.
⑤ 감별 포인트! 뇌정맥 혈전증(Cerebral Venous Thrombosis, CVT): 두통, 발작, 의식 저하를 보일 수 있지만, SAH의 특정 시기와 직접적인 연관성은 낮으며, 진단을 위해 MRI 정맥조영술(MRV)이 필요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, SAH 상태 s/p 코일 색전술 Day #7. 의식 상태: 기면(Stupor), 신경학적 검사: 우측 경미한 편마비.
진단적 접근: 1. 가장 먼저 할 검사: 신속한 신경학적 평가 및 경두개 초음파(TCD)로 중대뇌동맥 평균流速(Mean Flow Velocity) 측정. >120-140 cm/s이면 혈관연축 의심.
2. 확진 검사: CT 혈관조영술(CTA) 또는 디지털 감산 혈관조영술(DSA)로 혈관 협착을 직접 확인.
치료 계획: 1. 1차 치료: "3H 치료" - 고혈량(Hypervolemia), 고혈압(Hypertension), 혈액희석(Hemodilution). 실제로는 정상 혈량 유지(Normovolemia)와 유도 고혈압(Induced Hypertension)이 핵심입니다.
2. 약물 치료: 경구 님오디핀(Nimodipine) (칼슘 채널 차단제)은 SAH 후 뇌허혈 예방을 위해 모든 환자에게 표준적으로 투여합니다. 혈관연축 치료 효과는 논란 있지만, 예후 개선 효과는 입증되었습니다.
주의사항: 3H 치료 시 심부전이나 폐부종이 발생할 수 있어 모니터링이 필수입니다. 저나트륨혈증이 동반되면 삼투성 탈수제(하이퍼토닉 식염수)를 고려합니다.