10세 남아가 교통사고로 복부 둔상을 입었다. 내원 시 V/S은 안정적이었으나, 복부 압통을 호소했다. 복부… | 마이메르시 MyMerci
손상과 중독
문제
10세 남아가 교통사고로 복부 둔상을 입었다. 내원 시 V/S은 안정적이었으나, 복부 압통을 호소했다. 복부 조영 증강 CT 상 비장(spleen)에 2cm 깊이의 열상(laceration)이 관찰되었고, 복강 내 소량의 혈액이 고여 있었다 (Grade III). 이 환자의 가장 적절한 1차 치료 방침은?
1즉각적인 응급 개복술 및 비장 절제술
2수술 없이 금식, 수액 공급, 절대 안정, 집중 관찰 (비수술적 보존 치료)✓ 정답
3비장 동맥 색전술
4진단적 복강경 검사
5경과 관찰 후 퇴원
해설
소아의 복부 둔상(간, 비장, 신장 등 실질 장기 손상)은 성인과 달리, 혈역학적으로 안정적(V/S stable)이라면 CT 등급(Grade I-V)과 관계없이 대부분(약 90% 이상) 수술 없이 보존적 치료(금식, 수액, 수혈, 안정)로 호전된다.
심화 해설
KMLE 핵심 해설
이 환자는 혈역학적으로 안정된(V/S 안정적) 소아 비장 열상 환자입니다. 복부 조영 증강 CT에서 Grade III 비장 손상이 확인되었지만, 소량의 혈액만 관찰되었습니다.
핵심! 소아 복부 둔상의 치료 원칙은 "혈역학적 안정성을 기준으로 한 비수술적 치료(Non-operative management, NOM)"입니다. 소아는 성인에 비해 장기의 재생 및 회복 능력이 뛰어나고, 비장 절제 후 발생할 수 있는 감별 포인트!과증식 감염증(Overwhelming Post-Splenectomy Infection, OPSI)의 위험이 크기 때문입니다. 따라서 혈역학적으로 안정된 소아에서는 CT 등급과 무관하게 1차 치료로 비수술적 보존 치료를 시도합니다.
정답 근거: 보기 ②번 "수술 없이 금식, 수액 공급, 절대 안정, 집중 관찰"은 바로 이 원칙을 반영한 표준 치료입니다. 이는 비장 기능을 보존하면서도 안전하게 치료할 수 있는 최선의 방법입니다.
오답 분석:
① 즉각적인 응급 개복술 및 비장 절제술: 혈역학적 불안정(저혈압, 빈맥)이 지속되거나, 대량 출혈이 의심될 때의 선택입니다. 이 환자는 V/S이 안정적이므로 적절하지 않습니다.
③ 비장 동맥 색전술: 성인에서 비수술적 치료 중 출혈이 지속될 때 고려할 수 있는 선택적 중재 시술입니다. 소아에서는 1차 치료로 일반적이지 않으며, 혈역학적 불안정 시 수술 전 선행요법으로 고려됩니다.
④ 진단적 복강경 검사: CT로 이미 진단이 명확한 상황에서 불필요한 침습적 검사입니다. 치료적 목적이 아닌 진단적 목적만으로는 시행하지 않습니다.
⑤ 경과 관찰 후 퇴원: Grade III 손상과 소량의 복강 내 출혈이 확인된 상태에서는 입원하여 집중 관찰(ICU 또는 일반 병동 모니터링)이 필수적입니다. 퇴원은 위험합니다.
임상 시나리오
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 10세 남아, 복부 둔상 후 복부 압통. 혈역학적 안정(V/S 안정). CT: 비장 Grade III 열상, 소량 혈복수.
치료 계획 (Management Plan):
1. 1차 치료: 비수술적 보존 치료(NOM) 시작.
- 절대 안정(Absolute bed rest): 출혈 악화 방지.
- 금식(NPO): 장관 휴식을 통한 장기 부하 감소.
- 수액 공급(IV hydration) 및 필요시 수혈(Blood transfusion): 헤모글로빈/헤마토크릿 수치 모니터링.
- 집중 관찰(ICU monitoring 권장): 활력 징후, 복부 증상, 헤모글로빈 추적.
2. 수술 적응증(절대 안정 실패 시): 혈역학적 불안정 지속, 수혈 요구량 증가(24시간 내 40mL/kg 이상), 복부 긴장/압통 심화.
주의사항: 비장 절제술을 시행한 환자는 퇴원 시 폐렴구균(Pneumococcus), 수막구균(Meningococcus), 헤모필루스 인플루엔자 b(Hib) 백신 접종 및 평생 항생제 예방 요법 교육이 필수적입니다(OPSI 예방).
핵심 개념
비수술적 치료 (Non-operative Management, NOM) — 혈역학적으로 안정된 고형 장기(비장, 간, 신장) 손상 환자에서 수술을 피하고 보존적 치료(안정, 수액, 수혈, 모니터링)로 회복을 도모하는 치료 전략. 소아에서 특히 중요.
비장 열상 등급 (Spleen Injury Scale) — 미국 외상학회(AAST) 기준, Grade I(피막하 혈종/표재성 열상)부터 Grade V(장기 파열/혈관 파열)까지 5단계로 분류. 치료 방침 결정에 참고하지만, 소아에서는 혈역학적 상태가 더 중요.
과증식 감염증 (Overwhelming Post-Splenectomy Infection, OPSI) — 비장 절제 후 발생할 수 있는 치명적인 패혈증. 주로 포식된 폐렴구균, 수막구균, Hib에 의해 발생. 예방을 위해 백신 접종과 항생제 예방이 필요.
혈역학적 안정성 (Hemodynamic Stability) — 혈압, 맥박, 호흡, 의식 등 활력 징후가 정상 범위 내에 유지되어 쇼크 상태가 아닌 것을 의미. 복부 외상 치료 방침을 결정하는 가장 중요한 기준.
복부 조영 증강 CT (Contrast-enhanced Abdominal CT) — 복부 둔상 환자에서 고형 장기 손상, 활동성 출혈, 혈관 손상 등을 평가하는 가장 민감하고 특이적인 영상 검사. 치료 계획 수립의 근간이 됨.
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