8세 남아가 자전거 핸들에 복부를 부딪힌(handlebar injury) 후 12시간 만에 심한 상복부 통증과 구토(담즙성)를 주소로 내원했다. 복부 CT는 아래와 같다. 가장 의심되는 장기 손상은?

핸들바 손상처럼 상복부를 직접 압박하는 둔상 시, 척추 앞에 고정된 십이지장이나 췌장이 눌리면서 손상되기 쉽다. 십이지장 벽내 혈종은 수 시간 후 장 폐쇄(담즙성 구토) 증상을 유발할 수 있다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 핸들바 손상(Handlebar injury) 후 12시간이 지나서 심한 상복부 통증과 담즙성 구토를 보입니다. CT 소견은 십이지장 제2, 3부의 벽 두께 증가와 주변 혈종, 내강 폐쇄를 보여줍니다. 이는 십이지장 벽내 혈종(Duodenal intramural hematoma)의 전형적인 소견입니다.

정답 근거 및 기전 (Rationale & Pathophysiology):
핵심! 십이지장, 특히 제2, 3부는 후복막에 위치하며 척추 앞에 고정되어 있습니다. 핸들바 같은 둔상(Blunt trauma)으로 인해 복벽이 척추에 끼이게 되면(Crush injury mechanism), 십이지장 벽의 혈관이 파열되어 혈종이 형성됩니다. 이 혈종이 점차 커지면서 장 내강을 막아 고위 장폐쇄(High intestinal obstruction)를 일으킵니다. 이로 인해 손상 후 수 시간에서 하루 정도 지나서 담즙성 구토가 나타나는 것이 특징입니다. CT에서 벽 두께 증가와 혈종, 그리고 폐쇄 소견은 진단에 매우 특이적입니다.

오답 분석 (Distractor Analysis):
① 감별 포인트! 비장 파열은 좌상복부 타격 시 흔하지만, 전형적으로 즉각적인 복통과 혈역학적 불안정을 보입니다. 담즙성 구토와 십이지장 폐쇄 소견은 설명되지 않습니다.
② 감별 포인트! 간 파열도 우상복부 타격 시 발생하지만, CT 소견이 간 실질 손상을 보여야 하며, 십이지장 폐쇄는 일반적이지 않습니다.
④ 감별 포인트! 췌장 손상은 핸들바 손상의 대표적 합병증 중 하나입니다. 그러나 췌장 손상(특히 췌관 절단)이 있다면 CT에서 췌장 실질의 불연속성이나 주변 액체 저류가 주된 소견이며, 십이지장 벽 두께 증가와 폐쇄는 직접적인 소견이 아닙니다. 이 문제의 CT 소견은 십이지장 자체에 집중되어 있습니다.
⑤ 감별 포인트! 신장 좌상은 옆구리나 등 부위 타격 시 발생하며, 혈뇨가 주 증상일 수 있습니다. 상복부 통증과 담즙성 구토, 십이지장 폐쇄 소견과는 맞지 않습니다.

치료 알고리즘 (Treatment Algorithm):
십이지장 벽내 혈종의 치료는 대부분 비수술적 치료가 원칙입니다. 1) 금식(NPO), 2) 비위관 감압(Nasogastric decompression), 3) 정맥 수액 요법을 통해 장폐쇄를 관리하고 혈종이 자연적으로 흡수되기를 기다립니다. 수술(혈종 제거술)은 보존적 치료에 실패하거나, 천공이 동반된 경우 등에 한해 시행합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation): 8세 남아, 핸들바 손상 후 12시간 경과, 심한 상복부 통증 및 담즙성 구토.
진단적 접근 (Diagnostic Work-up): 복부 둔상 후 복통이 있는 소아에서 복부 CT는 가장 중요한 1차 영상 검사입니다. 십이지장 벽내 혈종이 의심될 경우, 조영 증강 CT에서 벽의 비후와 내강 폐쇄, 주변 혈종을 확인하면 진단이 가능합니다.
치료 계획 (Management Plan): 비수술적 치료가 주류. 금식, 위관 감압, 수액 공급을 시작합니다. 통증 조절이 필요할 수 있습니다. 혈종이 크고 폐쇄 기간이 길어지면 전해질 불균형과 영양 결핍에 주의하며, 총정맥영양(TPN)을 고려할 수 있습니다.
주의사항 (Contraindications & Warning): 보존적 치료 중 통증의 급격한 악화, 발열, 복부 압통 증가가 나타나면 십이지장 천공을 의심하고 긴급 수술을 준비해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "핸들바 손상 = 십이지장/췌장 손상'이라는 공식은 꼭 외우세요! 하지만 CT 소견을 잘 봐야 해요. 문제에서 '십이지장 벽 두께 증가, 혈종, 내강 폐쇄'라고 구체적으로 말해주면, 췌장 손상이 아니라 십이지장 벽내 혈종이 정답입니다. 증상이 '12시간 후'에 나타난 점도 혈종이 커지면서 폐쇄를 일으키는 시간적 특성을 반영한 거예요."